A má nutrição pode ser decorrente de uma diminuição da nutrição ou da nutrição excessiva. Ambas as condições são causadas por um desequilíbrio entre as necessidades de nutrientes essenciais do organismo e a ingestão dos mesmos. A desnutrição, uma deficiência de nutrientes essenciais, pode ser decorrente da ingestão inadequada devida a uma dieta ruim ou à má absorção intestinal (má absorção), da utilização anormalmente elevada de nutrientes pelo organismo ou da perda anormal de nutrientes através da diarréia, do sangramento (hemorragia), da insuficiência renal ou da sudorese excessiva.

A hipernutrição, um excesso de nutrientes essenciais, pode ser decorrente do consumo exagerado de alimentos, do uso excessivo de vitaminas ou de outros suplementos ou da falta de exercício. A desnutrição ocorre em estágios. Inicialmente, ocorrem alterações nas concentrações de nutrientes nos sangues e nos tecidos. A seguir, ocorrem alterações nos níveis enzimáticos. Posteriormente, os órgãos e tecidos começam a apresentar disfunções e, em seguida, manifestam- se os sinais de doença e a morte.

O organismo necessita mais nutrientes durante determinados períodos da vida, sobretudo na primeira e na segunda infância e na adolescência, durante a gravidez e durante a amamentação. Na velhice, as necessidades nutricionais são menores, mas a capacidade de absorção dos nutrientes freqüentemente encontra-se reduzida. Portanto, o risco de desnutrição é maior nessas etapas da vida e mais ainda entre os indivíduos pobres.

Avaliação Nutricional

Para avaliar o estado nutricional de um indivíduo, o médico investiga a dieta e os problemas médicos, realiza um exame físico e solicita alguns exames laboratoriais. São dosadas as concentrações séricas (do sangue) de nutrientes e de substâncias que dependem das concentrações de nutrientes (p.ex., hemoglobina, hormônios tireoidianos e transferrina). Para determinar os hábitos alimentares de um indivíduo, o médico questiona sobre os alimentos ingeridos nas últimas 24 horas e quais são os tipos de alimentos normalmente consumidos. Ele pode solicitar ao indivíduo que mantenha um diário no qual ele deve relacionar todos os alimentos consumidos durante 3 dias. Ao exame físico, o médico observa o estado geral e o comportamento do indivíduo, assim como a distribuição da gordura corpórea. Além disso, ele avalia o funcionamento dos diversos órgãos do corpo.

As deficiências nutricionais podem causar vários problemas médicos. Por exemplo, uma hemorragia digestiva pode causar anemia ferropriva (por deficiência de ferro). Um indivíduo que está sendo tratado de acne com doses elevadas de vitamina A pode apresentar cefaléia (dor de cabeça) e visão dupla em decorrência da toxicidade da vitamina. Qualquer sistema orgânico pode ser afetado por um distúrbio nutricional. Por exemplo, o sistema nervoso é afetado pela pelagra (deficiência de niacina), pelo beribéri, pela deficiência ou pelo excesso de vitamina B6 (piridoxina) e pela deficiência de vitamina B12. O paladar e o olfato são afetados pela deficiência de zinco. O sistema cardiovascular é afetado pelo beribéri e pela obesidade. Uma dieta rica em gorduras acarreta a hipercolesterolemia e a doença coronariana e uma dieta rica em sal causa hipertensão arterial. O trato gastrointestinal é afetado pela pelagra, pela deficiência de ácido fólico e pelo alcoolismo.

A boca (lábios, língua, gengiva e membranas mucosas) é afetada pela deficiência de vitaminas do complexo B e pelo escorbuto. A deficiência de iodo pode acarretar um aumento da tireóide. O escorbuto, a deficiência de vitamina K, a deficiência de vitamina A e o beribéri podem acarretar uma tendência ao sangramento e sintomas cutâneos como, por exemplo, erupções, ressecamento da pele e aumento de volume devido ao edema (retenção líquida). O raquitismo, a osteomalácia, a osteoporose e o escorbuto afetam os ossos e as articulações. O estado nutricional de um indivíduo pode ser determinado de várias maneiras. Um dos métodos consiste na mensuração do peso e da altura, comparando os valores obtidos com os valores apresentados por tabelas padronizadas.

Quem Apresenta Risco de Subnutrição?

Um outro método consiste no cálculo do índice de massa corpórea, o qual é obtido dividindo-se o peso (em quilogramas) pela estatura (em metros quadrados. Geralmente, um indíce de massa corpórea de 20 a 25 é considerado normal para homens e mulheres. No entanto, existe um outro método para se determinar o estado nutricional pela mensuração da espessura das pregas cutâneas. Uma prega cutânea localizada na face posterior do antebraço (prega cutânea do tríceps) é distendida de tal forma que a camada de gordura sob a pele possa ser mensurada com um compasso medidor. A gordura subcutânea representa 50% da gordura corpórea. Uma medida da prega cutânea de 1,25 cm em homens e de 2,5 cm em mulheres é considerada normal.

O estado nutricional também pode ser avaliado pela circunferência do diâmetro do braço esquerdo, para se estimar a quantidade de músculo esquelético no corpo (massa corpórea magra). As radiografias podem ajudar a determinar a densidade óssea e a condição do coração e dos pulmões. Elas também podem detectar distúrbios gastrointestinais causados pela desnutrição. Quando o médico suspeita de uma desnutrição grave, ele pode solicitar um hemograma completo e exames de sangue e urina para mensurar os níveis de vitaminas, minerais e produtos da degradação metabólica (p.ex., uréia). Também podem ser solicitados exames cutâneos para avaliar certos tipos de imunidade.

Quem Apresenta Risco de Hipernutrição?

Fatores de Risco

Os lactentes e as crianças apresentam um maior risco de subnutrição porque necessitam de uma maior quantidade de calorias e de nutrientes nutrientes para o crescimento e o desenvolvimento. Eles podem apresentar deficiências de ferro, de ácido fólico, de vitamina C e de cobre em decorrência de dietas inadequadas. A ingestão insuficiente de proteínas, de calorias e de outros nutrientes pode levar a uma desnutrição protéico calórica, uma forma particularmente grave de subnutrição, a qual provoca um retardo do crescimento e do desenvolvimento. Nos recém-nascidos, uma tendência ao sangramento (doença hemorrágica do recém-nascido), causada por deficiência de vitamina K, pode ser letal. À medida que as crianças aproximam-se da adolescência, as suas necessidades nutricionais aumentam, pois a velocidade do crescimento aumenta.

Uma mulher grávida ou em período de amamentação tem uma maior necessidade de nutrientes para evitar a própria desnutrição e a do lactente. Durante a gestação, é recomendada a suplementação de ácido fólico para reduzir o risco de malformações cerebrais ou da coluna vertebral (espinha bífida) no concepto. Embora as mulheres que fizeram uso de contraceptivos orais apresentem maior probabilidade de desenvolver deficiência de ácido fólico, não existem provas de que o feto apresentará deficiência.

O filho de uma mulher alcoolista pode apresentar comprometimento físico e mental devido à síndrome do alcoolismo fetal, pois o consumo abusivo de álcool e a conseqüente desnutrição afetam o desenvolvimento fetal. Um lactente alimentado exclusivamente com leite materno pode desenvolver deficiência de vitamina B12 quando a mãe é vegetariana e não consome produtos animais (vegetariana convicta). Os indivíduos idosos podem tornar-se desnutridos devido à solidão, ao comprometimento físico ou mental, à imobilidade ou a uma doença crônica. Além disso, ocorre uma redução em sua capacidade de absorção de alimentos e isto pode contribuir para o desenvolvimento de condições como a anemia ferropriva, a osteoporose e a osteomalácia.

O envelhecimento é acompanhado por uma perda progressiva da massa muscular, a qual não está relacionada a qualquer doença ou deficiência nutricional. Em média, essa perda é de aproximadamente 10 quilos para os homens e 5 quilos para as mulheres. Ela é responsável pelo alentecimento do metabolismo, pela diminuição do peso corpóreo e pelo aumento da gordura corpórea de aproximadamente 20 a 30% para os homens e de 27 a 40% para as mulheres. Devido a essas alterações e à redução da atividade física, os indivíduos idosos necessitam de uma menor quantidade de calorias e de proteínas do que os indivíduos mais jovens.

Tabela de Referência de Altura-Peso Para Adultos*

Os indivíduos com doenças crônicas que causam má absorção tendem a apresentar problemas de absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), de vitamina B12, de cálcio e de ferro. As doenças hepáticas comprometem o armazenamento das vitaminas A e B12 e interferem no metabolismo das proteínas e da glicose (um tipo de açúcar). Os indivíduos com uma doença renal, inclusive aquelas submetidas à diálise, apresentam uma tendência à apresentar deficiências de proteínas, de ferro e de vitamina D. Quase todos os vegetarianos são ovolactovegetarianos, isto é, não consomem carne vermelha e peixe, mas consomem ovos e produtos laticínios.

O único risco desse tipo de dieta é a deficiência de ferro. Os ovolactovegetarianos tendem a viver mais e a desenvolver menos condições incapacitantes do que aqueles que consomem carne. No entanto, a sua melhor saúde também pode ser decorrente de sua abstenção de álcool e de tabaco e de sua tendência a realizar exercícios regularmente. Os vegetarianos que não consomem produtos animais (vegetarianos convictos) possuem risco de apresentar deficiência de vitamina B12. Os alimentos orientais e outros alimentos fermentados (p.ex., molhos de peixe) podem prover a vitamina B12. Muitas dietas da moda proclamam a sua capacidade de aumentar o bem-estar ou de reduzir o peso. No entanto, as dietas altamente restritivas são, do ponto de vista nutricional, nocivas. Elas provocam deficiências de vitaminas, minerais e proteínas, assim como distúrbios cardíacos, renais e metabólicos, inclusive algumas mortes. As dietas excessivamente hipocalóricas (menos de 400 calorias por dia) não asseguram a saúde por muito tempo.

A dependência ao álcool ou a drogas pode alterar o estilo de vida do indivíduo até o ponto em que ele passa a descuidar da nutrição e, conseqüentemente, ocorre uma deterioração da absorção e do metabolismo dos nutrientes. O alcoolismo é a forma mais comum de dependência à droga, com efeitos graves sobre o estado nutricional. Quando consumido em grandes quantidades, o álcool é um produto tóxico que lesa os tecidos, sobretudo o trato gastrointestinal, o fígado, o pâncreas e o sistema nervoso (incluindo o cérebro). Os indivíduos que bebem cerveja e continuam a comer podem ganhar peso. No entanto, aqueles que consomem diariamente uma garrafa de bebida com elevado teor alcoólico tendem a perder peso e a tornar-se desnutridas. O alcoolismo é a causa mais comum de deficiência de vitamina B1 (tiamina) nos Estados Unidos e também pode acarretar deficiências de magnésio, de zinco e de outras vitaminas.

Administração de Nutrientes

Quando os nutrientes não podem ser administrados pela boca, eles podem ser administrados através de uma sonda (alimentação por sonda) colocada no trato gastrointestinal (nutrição enteral) ou podem ser administrados pela via intravenosa (nutrição parenteral). Esses métodos podem ser utilizados na alimentação de pessoas que não desejam ou são incapazes de se alimentar ou não conseguem digerir e absorver nutrientes.

Como a Inanição Afeta os Sistemas do Corpo

Alimentação Enteral

A alimentação enteral é utilizada em várias situações como, por exemplo, na recuperação de queimaduras e das doenças inflamatórias intestinais. Uma sonda de alimentação de plástico fino (sonda nasogástrica) é introduzida através da narina e delicadamente conduzida através da garganta até o estômago ou o intestino delgado. Apesar da passagem da sonda ser um procedimento um pouco desconfortável, a maioria dos indivíduos sente pouco desconforto após a sonda ser posicionada. Quando a alimentação enteral deve ser prolongada, ela pode ser colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado através de uma pequena incisão realizada na parede abdominal. As soluções utilizadas na alimentação enteral contêm todos os nutrientes de que o paciente necessita (p.ex., proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e elementos vestigiais). As gorduras fornecem 2 a 45% das calorias totais. Os problemas provocados pela alimentação enteral são incomuns e raramente graves. Alguns indivíduos apresentam diarréia e desconforto abdominal. A sonda nasogástrica pode irritar e inflamar o esôfago. A aspiração de alimentos aos pulmões, a qual é uma complicação grave mas incomum, pode ser evitada com a elevação da cabeceira da cama para diminuir a regurgitação, assim como pela administração lenta da solução.

Nutrição Parenteral

A nutrição parenteral é utilizada quando o indivíduo não pode receber alimentação adequada através da sonda nasogástrica. Por exemplo, os indivíduos que se encontram gravemente desnutridos e que necessitam submeter-se a uma cirurgia, à radioterapia ou à quimioterapia, aqueles que sofreram queimaduras graves, paralisia do trato gastrointestinal ou aqueles que apresentam diarréia ou vômitos persistentes devem ser alimentados pela via intravenosa. A nutrição parenteral pode suprir uma parte ou a totalidade das necessidades nutricionais de um indivíduo (nutrição parenteral total). As soluções disponíveis podem ser modificadas para aqueles que apresentam uma doença renal ou hepática. A nutrição parenteral total requer a passagem de um cateter intravenoso mais grosso que os normalmente utilizados para a administração de líquidos intravenosos.

Conseqüentemente, utiliza-se uma veia mais grossa como, por exemplo, a veia subclávia que se encontra localizada logo abaixo da clavícula. O indivíduo que recebe nutrição parenteral total é rigorosamente monitorizado, verificandose a ocorrência de alterações do peso e do débito urinário e de sinais de infecção. Quando a glicemia (concentração de glicose no sangue) torna-se demasiadamente elevada, o médico pode adicionar insulina à solução. A infecção é um risco constante, pois o cateter normalmente é mantido no local durante um tempo prolongado e as soluções alimentares que passam através do mesmo possuem um alto conteúdo de glicose, uma substância na qual as bactérias podem crescer com facilidade. A nutrição parenteral total pode causar outras complicações. Quando muitas calorias são consumidas (sobretudo as provenientes das gorduras), o fígado pode aumentar de tamanho. O excesso de gordura nas veias pode causar dores nas costas, febre, calafrios, náusea e contagem baixa de plaquetas. No entanto, esses problemas ocorrem em menos de 3% dos indivíduos submetidos à nutrição parenteral total. A nutrição parenteral total prolongada pode produzir dor óssea.

Inanição

A inanição pode ser decorrente do jejum, de uma carência de alimentos, da anorexia nervosa, de uma doença gastrointestinal grave, de um acidente vascular cerebral ou do coma. O organismo resiste à inanição decompondo seus próprios tecidos e usando-os como fonte de calorias, de modo muito semelhante à queima de móveis para manter a casa aquecida. Conseqüentemente, os órgãos internos e os músculos sofrem lesão progressiva e a gordura corpórea (tecido adiposo) praticamente desaparece. Os adultos podem perder até metade do seu peso corpóreo e as crianças podem perder ainda mais. A perda de peso proporcional é maior no fígado e nos intestinos, moderada no coração e nos rins e menor no sistema nervoso. Os sinais mais evidentes de emagrecimento são a perda de massa em áreas onde o corpo normalmente armazena gordura, a redução da massa muscular e os ossos salientes. A pele torna-se fina, seca, inelástica, pálida e fria. O cabelo, o qual torna-se ressecado e ralo, cai com facilidade. A maioria dos sistemas orgânicos é afetada. A inanição total é fatal em oito a doze semanas.

Tratamento

O restabelecimento da ingestão de alimentos às quantidades normais requer um tempo considerável, dependendo do período que o indivíduo permaneceu sem alimentar-se e do grau de comprometimento do corpo. O trato gastrointestinal atrofia durante a inanição e não consegue acomodar adequadamente uma dieta normal. Os líquidos (sucos, leites, caldos e sopas leves) são recomendados para os indivíduos que conseguem alimentar-se pela boca. Após alguns dias de dieta líquida, pode ser iniciada uma dieta sólida, aumentando-se a quantidade de calorias diárias até 5.000 ou mais. Normalmente, são recomendados os alimentos pastosos. Estes são administrados freqüentemente e em pequenas porções para evitar a diarréia. O indivíduo deve recuperar entre 1.5 e 2 quilos por semana até atingir o peso normal. Alguns necessitam ser alimentados inicialmente através de uma sonda nasogástrica. Quando a má absorção e a diarréia persistem, a nutrição parenteral pode ser necessária.

Desnutrição Protéico-Calórica

Entre a inanição e a nutrição adequada, existem vários graus de nutrição inadequada, como a desnutrição protéico-calórica (principal causa de mortalidade infantil nos países em desenvolvimento). A desnutrição protéico-calórica é causada pelo consumo inadequado de calorias, resultando em uma deficiência de proteínas e micronutrientes (nutrientes necessários em pequenas quantidades como, por exemplo, as vitaminas e os elementos vestigiais). O crescimento rápido, uma infecção, uma lesão ou uma doença crônica debilitante podem aumentar a necessidade de nutrientes, sobretudo em lactentes e crianças de baixa idade desnutridas.

Sintomas

Existem três tipos de desnutrição protéicocalórica: seca (o indivíduo encontra-se magro e desidratado), úmida (o indivído encontra-se edemaciado devido à retenção líquida) e um tipo intermediário. O tipo seco, denominado marasmo, é decorrente de uma inanição quase total. Uma criança com marasmo consome pouquíssimo alimento, freqüentemente por causa da incapacidade da mãe de amamentar e torna-se muito magra devido à perda de massa muscular e de gordura corpórea. Quase invariavelmente, o paciente apresenta uma infecção. Quando a criança sofre uma lesão ou um traumatismo ou quando a infecção dissemina, o prognóstico é pior e a sua vida corre perigo. O tipo úmido é denominado kwashiorkor, uma palavra africana que significa “primeiro filho-segundo filho”. Esta expressão tem sua origem na orbservação de que o primeiro filho apresenta kwashiorkor ao nascimento do segundo filho, que toma o seu lugar no peito da mãe. O primogênito submetido ao desmame é alimentado com um mingau ralo de aveia de baixa qualidade nutricional em comparação com o leite materno e, conseqüentemente, a criança não desenvolve.

A deficiência protéica no kwashiorkor normalmente é mais importante que a deficiência calórica (de energia), acarretando retenção líquida (edema), doenças cutâneas e alteração da cor do cabelo. Como as crianças apresentam o kwashiorkor após serem desmamadas, elas normalmente são maiores do que aquelas que apresentam o marasmo. O tipo intermediário de desnutrição protéicocalórica é denominado Kwashiorkor marásmico. As crianças com esse tipo de distúrbio apresentam uma certa retenção líquida e têm mais gordura corpórea do que aquelas que apresentam marasmo. O kwashiorkor é menos comum que o marasmo e, na maioria dos casos, manifesta-se como o kwashiorkor marásmico.

Ele tende a ocorrer em determinadas áreas do mundo (áreas rurais da África, Caribe, ilhas do Pacífico e sudeste asiático), onde os produtos do país e os alimentos utilizados durante o desmame dos lactentes (p.ex., inhame, mandioca, arroz, batata-doce e banana verde) são pobres em proteínas e contêm quantidades excessivas de amido. No marasmo, assim como na inanição, o corpo decompõe seus próprios tecidos para usar suas calorias. Os carboidratos armazenados no fígado são consumidos, as proteínas musculares são degradas para sintetizar novas proteínas e a gordura armazenada é metabolizada para produzir calorias. Como conseqüência, o corpo inteiro atrofia.

No kwashiorkor, o organismo possui uma menor capacidade de sintetizar novas proteínas. Conseqüentemente, o concetração sangüínea de proteínas diminui, acarretando um acúmulo de retenção líquida (edema) nos membros inferiores e superiores. A concentração de colesterol também diminui e o fígado torna-se gorduroso e aumenta de volume (devido ao acúmulo excessivo de gorduras em suas células). A carência de proteínas compromete o crescimento, a imunidade, a capacidade de reparar tecidos lesados e a produção de enzimas e de hormônios do corpo. Tanto no marasmo quanto no kwarshiokor, a diarréia é comum. O desenvolvimento comportamental pode ser acentuadamente lento na criança gravemente desnutrida e o retardo mental pode ocorrer. Normalmente, uma criança com marasmo é afetada mais gravemente do que a criança maior com kwarshiokor.

Tratamento

Um lactente com desnutrição protéico-calórica normalmente recebe nutrição parenteral durante as primeiras 24 a 48 horas após ser internado em um hospital. Como esses bebês invariavelmente apresentam infecções graves, um antibiótico é normalmente adicionado aos líquidos intravenosos. Assim que a criança comece a tolerá-la, uma fórmula a base de leite é administrada pela via oral. A quantidade de calorias administradas é gradualmente aumentada, de modo que um lactente que pesava 6 a 8 quilos no momento da admissão ganha aproximadamente 3,5 quilos ao longo de 12 semanas.

Prognóstico

Aproximadamente 40% das crianças com desnutrição protéico-calórica morrem. A morte durante os primeiros dias de tratamento é normalmente causada por um desequilíbrio eletrolítico, uma infecção, uma hipotermia (temperatura corpórea anormalmente baixa) ou uma insuficiência cardíaca. Os sinais de alarme são o estupor (estado de semi-inconsciência), a icterícia, as pequenas hemorragias cutâneas, a concentração baixa de sódio no sangue e a diarréia persistente. Os sinais favoráveis são o desaparecimento da apatia, do edema e da falta de apetite. Comparado ao marasmo, a recuperação do kwarshiokor é mais rápida. Os efeitos a longo prazo da desnutrição na infância são desconhecidos. Quando as crianças são adequadamente tratadas, o fígado e o sistema imune recuperam-se completamente. No entanto, em algumas crianças, a absorção de nutrientes no intestino permanece comprometida. O grau de comprometimento mental está relacionado à duração da desnutrição, à sua gravidade e em que idade ela iniciou. Um grau leve de retardo mental pode persistir até a idade escolar e possivelmente por mais tempo.