A endometriose é uma doença caracterizada pelo crescimento de placas de tecido endometrial, o qual normalmente é encontrado apenas no revestimento uterino interno (endométrio), fora do útero.

Endometriose: Tecido Fora de Sua Localização Normal

Pequenos fragmentos de tecido endometrial (mostrados na ilustração como manchas vermelhas) podem refluir para o interior do corpo a partir do útero, passando pelas tubas uterinas e atingindo o interior da cavidade abdominal. Esse tecido adere aos ovários, aos ligamentos que sustentam o útero, aos intestinos delgado e grosso, aos ureteres, à bexiga, à vagina, à cicatrizes cirúrgicas ou ao revestimento da cavidade torácica.

A endometriose geralmente é confinada ao revestimento da cavidade abdominal ou à superfície de órgãos abdominais. O implante endometrial (tecido endometrial fora de sua localização normal) comumente adere aos ovários e aos ligamentos que sustentam o útero. Com menor freqüência, ele adere à superfície externa dos intestinos delgado e grosso, dos ureteres (tubos que conectam os rins à bexiga), da bexiga e da vagina, à cicatrizes cirúrgicas abdominais ou ao revestimento da cavidade torácica. Raramente o tecido endometrial é encontrado nos pulmões.

Como o tecido endometrial ectópico (fora de sua localização normal) responde aos mesmos hormônios aos quais o útero é responsivo, ele pode sangrar durante a menstruação, causando freqüentemente cólicas, dor, irritação e a formação de tecido cicatricial. À medida que a doença evolui, pode ocorrer a formação de aderências (faixas fibrosas que conectam estruturas que normalmente não apresentam conexão). O tecido endometrial ectópico e as aderências podem bloquear ou interferir sobre a função dos órgãos. Raramente, as aderências provocam obstrução intestinal.

A endometriose pode ocorrer em famílias e é mais comum em parentes de primeiro grau (mãe, irmã, filha) de mulheres que apresentam a doença que em outras mulheres. Outros fatores que aumentam o risco de endometriose incluem o primeiro parto após os 30 anos de idade, a ascendência caucasiana e a posse de um útero anormal. Estima-se que a endometriose ocorra em aproximadamente 10 a 15% das mulheres que menstruam, entre os 25 e os 44 anos de idade. Ela também pode ocorrer em adolescentes.

Desconhece- se a quantidade exata de mulheres que apresentam endometriose porque ela geralmente só pode ser diagnosticada através da visua-lização direta, geralmente durante uma cirurgia. Aproximadamente 25 a 50% das mulheres inférteis podem ter endometriose, que pode interferir fisicamente na concepção. A endometriose grave pode causar infertilidade por obstruir a passagem do óvulo do ovário ao útero. A endometriose leve também pode causar infertilidade, mas não está claro como ela o faz.

Causas e Sintomas

As causas da endometriose não foram estabelecidas. As células do endométrio de alguma maneira deslocam-se até locais fora do útero e continuam a crescer. Este movimento poderia ocorrer quando pequenos fragmentos do endométrio, descolados durante a menstruação, refluem através das tubas uterinas em direção aos ovários e entram na cavidade abdominal ao invés de acompanharem o fluxo menstrual através da vagina para o exterior do corpo.

A endometriose pode causar dor na região abdominal inferior e na área pélvica, irregularidades menstruais (p.ex., perda sangüínea discreta antes da menstruação normal) e infertilidade. Algumas mulheres com endometriose grave são assintomáticas, enquanto outras com uma doença mínima apresentam uma dor incapacitante. Freqüentemente, a dor menstrual devida à endometriose somente ocorre anos após o desenvolvimento da doença.

Algumas mulheres apresentam dispareunia (dor durante a relação sexual) antes ou durante a menstruação. O tecido endometrial aderido ao intestino grosso ou à bexiga pode causar distensão abdominal, dor durante a evacuação, sangramento retal durante a menstruação ou dor na região abdominal inferior durante a micção. O tecido endometrial aderido a um ovário ou a uma estrutura vizinha pode formar um endometrioma (massa com conteúdo líquido). Ocasionalmente, um endometrioma rompe ou apresenta escape, causando uma dor abdominal súbita e intensa.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar de endometriose em uma mulher que apresenta os sintomas típicos ou uma infertilidade inexplicável. O exame físico pode não revelar anormalidades, mas, ocasionalmente, a mulher pode sentir dor durante o exame ou o médico pode palpar uma massa de tecido atrás do útero ou próximo dos ovários. Raramente é observada a presença de tecido endometrial na vulva, no colo do útero, na vagina, na cicatriz umbilical (umbigo) ou em cicatrizes cirúrgicas. Geralmente, o diagnóstico pode ser estabelecido somente quando são observadas placas de tecido endometrial.

Geralmente, o médico examina a cavidade abdominal com o auxílio de um laparoscópio (tubo de visualização de fibra óptica), o qual é inserido na cavidade abdominal através de pequena incisão realizada logo abaixo do umbigo. Em alguns casos, a endometriose não pode ser reconhecida quando visualizada e o diagnóstico só pode ser feito através de uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico), a qual é geralmente realizada durante a laparoscopia.

Outros procedimentos, como a ultra-sonografia, o enema opaco com bário, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), podem ser utilizados para se determinar a extensão da doença e acompanhar a sua evolução, mas a sua utilidade para o diagnóstico é limitada. Determinados exames de sangue que detectam marcadores da endometriose (p.ex., CA-125 e anticorpos contra o tecido endometrial) também podem ajudar o médico no acompanhamento da evolução da doença.

No entanto, como esses marcadores podem estar elevados em várias outras doenças, eles não são úteis para o estabelecimento do diagnóstico. A American Fertility Society estabeleceu critérios de classificação da endometriose baseando-se na localização do tecido endometrial, se ele encontra- se na superfície ou no interior do órgão e se existem aderências finas ou densas. Considerando todos esses fatores, o médico pode classificar a doença como mínima, leve, moderada ou grave. Além disso, podem ser realizados exames para se determinar se a endometriose está afetando a fertilidade da mulher.

Tratamento

O tratamento depende dos sintomas da paciente, dos planos relacionados à gravidez e da idade, assim como da extensão da doença. Os medicamentos que suprimem a atividade dos ovários e tornam mais lento o crescimento do tecido endometrial incluem os contraceptivos orais combinados, as progestinas, o danazol e os agonistas do GnRH ( gonadotropin-releasing hormone ou hormônio liberador das gonadotropinas).

Os agonistas do GnRH são substâncias que, no início, estimulam a liberação de gonadotropias pela hipófise, mas, em seguida, suprimem a sua liberação quando administradas por mais que algumas poucas semanas. Ainda não está claro se o tratamento de mulheres com endometriose mínima ou leve aumenta a porcentagem de gravidez. No entanto, o tratamento de mulheres com a forma mais grave da doença através de medicamentos ou cirurgia produz taxas de gravidez que variam de 40 a 60%.

O tratamento medicamentoso não cura a endometriose. A doença geralmente retorna após a interrupção do tratamento. Quando uma mulher apresenta uma endometriose moderada a grave, a cirurgia pode ser necessária. O médico remove a maior quantidade possível de tecido endometrial ectópico, geralmente procurando preservar a capacidade da mulher de gerar filhos. Freqüentemente, o tecido é removido durante uma laparoscopia, quando o diagnóstico é estabelecido.

A cirurgia geralmente é necessária para placas de tecido endometrial com um diâmetro de 3,5 a 5 centímetros, para aderências importantes na região abdominal inferior ou na pelve e para o tecido endometrial que obstrui uma ou ambas as tubas uterinas ou que causa uma dor intensa na região abdominal inferior não responsiva ao tratamento medicamentoso.

Algumas vezes, o médico utiliza um eletrocautério (aparelho que usa uma corrente elétrica para produzir calor) ou um laser (aparelho que concentra a luz em um feixe intenso para produzir calor) para remover o tecido endometrial. Entretanto, a remoção cirúrgica é apenas uma medida temporária. A endometriose recorre na maioria das mulheres. Após a remoção do tecido endometrial, as taxas de gravidez variam de 40 a 70%, dependendo da gravidade da doença.

O tratamento medicamentoso pode melhorar essas taxas. Os contraceptivos orais podem tornar a evolução da doença mais lenta após o tratamento medicamentoso ou a remoção cirúrgica do tecido endometrial. Entretanto, apenas a remoção cirúrgica de ambos os ovários evita a recorrência da endometriose.

A remoção dos ovários e do útero somente é realizada em mulheres que apresentam dor na região abdominal inferior ou na pelve não responsiva ao tratamento medicamento e que não planejam engravidar. Após a cirurgia, é iniciada a terapia de reposição hormonal com estrogênio, pois esta cirurgia produz os mesmos efeitos que os da menopausa.

O tratamento é instituído imediatamente após a cirurgia ou, quando existe ainda uma grande quantidade de tecido endometrial, após um período de 4 a 6 meses. Esse intervalo permite que ocorra o desaparecimento do tecido endometrial, o qual seria estimulado pela terapia de reposição hormonal com estrogênio.