A infertilidade é a incapacidade de um casal conseguir uma gravidez após manter repetidas relações sexuais sem medidas contraceptivas durante um ano. A infertilidade afeta aproximadamente 1 em cada 5 casais nos Estados Unidos. Ela vem se tornando cada vez mais comum porque as pessoas estão se casando cada vez mais tarde e esperando mais tempo para ter filhos.

Não obstante, até 60% dos casais que não conceberam após um ano de tentativas acabam concebendo com ou sem tratamento. O tratamento visa reduzir o tempo necessário para conceber. À medida que a mulher envelhece, menores são as probabilidades de engravidar e de levar a gestação a bom termo.

Sobretudo após os 35 anos, o tempo que a mulher tem para resolver os problemas de infertilidade antes da menopausa é limitado. As principais causas de infertilidade incluem os problemas com o esperma, a ovulação, as tubas uterinas e o colo do útero, assim como fatores não identificados. O diagnóstico e o tratamento desses problemas exigem uma investigação completa de ambos os membros do casal.

Anomalias do Esperma

Em um homem adulto, a espermatogênese (formação de esperma) nos testículos é contínua. Uma célula não especializada requer aproximadamente 72 a 74 dias para desenvolver e converter-se em um espermatozóide maturo. De cada testículo, o esperma move-se ao epidídimo (um tubo em forma de espiral localizado sobre a parte súpero-posterior do testículo), onde são armazenados até o momento da ejaculação.

Do epidídimo, o esperma é transportado pelos vasos deferentes e do conduto ejaculatório. Neste último, o líquido produzido pelas vesículas seminais agrega-se ao esperma para formar o sêmen, o qual, no momento da ejaculação, desloca- se através da uretra até ser eliminado para o exterior. Para ser fértil, o homem deve ser capaz de liberar uma quantidade adequada de esperma normal na vagina da mulher. Vários fatores podem interferir nesse processo, causando a infertilidade.

Um aumento da temperatura dos testículos devido a uma febre prolongada ou à exposição ao calor excessivo pode reduzir muito a contagem de espermatozóides, reduzir o vigor de seus movimentos e aumentar a quantidade de espermatozóides anormais no sêmen. A formação do esperma é mais eficaz em torno dos 34°C, uma temperatura um pouco inferior à temperatura corpórea. Os testículos, onde o esperma é formado, podem ser mantidos nessa temperatura mais baixa porque eles estão localizados no escroto, o qual encontra-se fora da cavidade corpórea.

A azoospermia (ausência total de esperma) é devida a um distúrbio grave no interior dos testículos ou da obstrução ou ausência dos vasos deferentes (em ambos os lados). A ausência de frutose (um açúcar produzido pelas vesículas seminais) no sêmen indica ausência dos vasos deferentes ou das vesículas seminais ou obstrução dos condutos ejaculatórios. A varicocele, a anomalia anatômica mais comum no homem estéril, é uma massa de veias dilatadas e tortuosas no escroto, similares às veias varicosas. À palpação, a varicocele lembra um bolo de vermes.

Essa anomalia pode impedir a drenagem adequada do sangue dos testículos e, conseqüentemente, elevando a temperatura e reduzindo a velocidade de formação do esperma. Mais raramente, o sêmen segue uma direção contrária à habitual (ejaculação retrógrada), isto é, ele reflui para o interior da bexiga ao invés de ir em direção ao pênis. Este distúrbio é mais comum nos homens submetidos a uma cirurgia pélvica, sobretudo a remoção da próstata, e nos homens diabéticos. A ejaculação retrógrada também pode ser decorrente de um funcionamento anormal dos nervos.

Diagnóstico

Após a realização da anamnese (história clínica) e do exame físico, o médico solicita uma análise do sêmen, o principal exame de investigação da infertilidade masculina. É solicitado ao paciente que ele não ejacule 2 a 3 dias antes do exame. Para a análise, é solicitado que ele ejacule (geralmente através da masturbação) no interior de um frasco de vidro limpo, de preferência no laboratório.

Para os homens que apresentam dificuldade para coletar uma amostra de sêmen deste modo, preservativos especiais sem lubrificantes ou substâncias químicas tóxicas para o esperma podem ser utilizados para coletar o sêmen durante a relação sexual. Uma análise baseada em duas ou três amostras separadas é mais confiável. Quando a amostra de sêmen é anormal, a análise pode ser repetida porque amostras de um mesmo homem normalmente variam enormemente.

Quando o sêmen ainda parece ser anormal, o médico investiga as causas possíveis, como a orquite (inflamação dos testículos) causada pela parotidite (caxumba) que afeta os testículos, uma doença aguda ou uma febre prolongada nos 3 meses anteriores, um traumatismo dos testículos, a exposição a substâncias tóxicas industriais ou ambientais, o uso de dietilestilbestrol ou de esteróides anabolizantes, o uso de drogas e o consumo de álcool.

No entanto, uma contagem baixa de espermatozóides pode simplesmente indicar que transcorreu um tempo insuficiente desde a última ejaculação ou que somente parte do sêmen foi depositado no frasco de coleta. O médico examina o homem em busca de anomalias físicas (p.ex., testículos que não desceram para o escroto) e de sinais de distúrbios hereditários ou hormonais que poderiam explicar a infertilidade.

Os distúrbios hormonais que reduzem a produção de testosterona (hipogonadismo) podem originar-se nos testículos ou em outras glândulas (p.ex., hipófise). As clínicas especializadas em infertilidade realizam exames de função e da qualidade dos espermatozóides, freqüentemente antes de serem aventadas as técnicas de fertilização assistida.

Um desses exames detecta a presença de anticorpos contra o esperma; um outro determina a integridade das membranas dos espermatozóides. Além disso, outros exames podem determinar a capacidade dos espermatozóides de unirem-se ao óvulo ou penetrá-lo.

Causas da Infertilidade

Tratamento

O tratamento depende da causa da infertilidade. O clomifeno, uma droga utilizada para induzir a ovulação nas mulheres, pode ser utilizado para tentar aumentar a contagem de espermatozóides nos homens. No entanto, o clomifeno parece não melhorar a capacidade de movimentação dos espermatozóides e nem parece reduzir a quantidade de espermatozóides anormais. Também não foi provado que o clomifeno aumenta a fertilidade.

Para os homens que possuem poucos espermatozóides normais, a inseminação artificial pode aumentar discretamente a taxa de gravidez porque ela utiliza a primeira porção do sêmen ejaculado, a qual possui a maior concentração de espermatozóides. Uma técnica mais recente, a qual seleciona apenas os espermatozóides mais ativos (esperma lavado), tem sido mais eficaz.

A fertilização in vitro e a transferência de gametas intratubária (transferência de gametas através de um tubo colocado no interior da tuba uterina) são métodos muito mais complexos e onerosos e são eficazes no tratamento de certos tipos de infertilidade masculina. Quando um homem não produz esperma, pode ser aventada a possibilidade da inseminação da mulher com espermatozóides de um outro homem (doador).

Devido ao perigo de contrair doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a AIDS, as amostras de sêmen fresco de doadores não são mais utilzadas. Ao invés disso, amostras de sêmen congelado devem ser obtidas em um banco de sêmen credenciado, o qual testa os doadores para doenças sexualmente transmissíveis. No entanto, a gravidez é menos provável com amostras de sêmen congelado que com amostras de sêmen fresco.

A varicocele pode ser tratada com uma pequena cirurgia. Estudos sugerem que a gravidez ocorre em 30 a 50% dos casos após o homem ser submetido à cirurgia de varicocele, mas são necessários estudos confirmatórios adicionais.

Distúrbios da Ovulação

A ovulação é a liberação de um óvulo pelo ovário. Uma mulher com menstruação regular a cada 26 a 35 dias, precedida por dor nas mamas, aumento de volume da região abdominal inferior e alterações do humor, geralmente libera um óvulo de um folículo (cavidade cheia de líquido que contém um óvulo) cada mês.

Uma mulher com menstruação regular sem esses sintomas também pode ovular. Quando uma mulher menstrua irregularmente ou não mestrua (amenorréia), a causa deve ser determinada antes de ser iniciado o tratamento para estimular a ovulação.

Controle da Ovulação

Determinar se a ovulação realmente ocorreu é uma parte importante da investigação da infertilidade. A mensuração diária da temperatura corpórea basal (temperatura do corpo em repouso), geralmente realizada imediatamente após o despertar, pode ser utilizada para se determinar se e quando a ovulação ocorreu.

Uma baixa da temperatura corpórea basal sugere que a ovulação está prestes a ocorrer, enquanto que uma pequena elevação persistente de aproximadamente 0,25 a 0,5oC geralmente indica que ela ocorreu. Contudo, a temperatura corpórea basal não é um indicador confiável ou acurado da ovulação. No máximo, a temperatura corpórea basal prevê a ocorrência da ovulação em um período de 2 dias.

As técnicas mais acuradas incluem a monitorização ultra-sonográfica e os kits previsores da ovulação que detectam um aumento do hormônio luteinizante (um hormônio que induz a ovulação), o qual atinge um máximo na urina 24 a 36 horas antes da ovulação. Além disso, a concentração da progesterona no sangue ou de um de seus metabólitos pode ser mensurada. Um aumento acentuado indica que a ovulação ocorreu.

A ocorrência da ovulação também pode ser determinada através de uma biópsia. Uma pequena amostra é removida do endométrio (revestimento uterino) 10 a 12 dias após a data presumida da ovulação. A amostra é examinada ao microscópio. Quando são observadas alterações que ocorrem normalmente no endométrio após a ovulação, isto indica que ela ocorreu.

Tratamento

Uma droga que induz a ovulação é selecionada de acordo com o problema específico. Para uma mulher com anovulação crônica (que não ovula há muito tempo), a medicação preferida geralmente é o clomifeno. No início, a menstruação é induzida com uma outra droga, o acetato de medroxiprogesterona. Em seguida, a mulher toma o clomifeno durante 5 dias. Geralmente, ela ovula 5 a 10 dias (média, 7 dias) após a interrupção do clomifeno e menstrua 14 a 16 dias após a ovulação.

Quando uma mulher não menstrua após o tratamento com clomifeno, ela deve realizar um teste de gravidez. Se ela não estiver grávida, o esquema terapêutico é repetido com doses crescentes de clomifeno até a ovulação ocorrer ou a dose máxima ser atingida. Quando o médico determina a dose que induz a ovulação, a mulher utiliza essa dose por pelo menos 6 ciclos de tratamento. A maioria das mulheres que engravidam o fazem no sexto ciclo, no qual ocorre a ovulação.

De modo geral, aproximadamente 75% a 80% das mulheres tratadas com clomifeno ovulam, mas somente aproximadamente 40% a 50% engravidam. Cerca de 5% das gestações de mulheres tratadas com clomifeno são múltiplas, sobretudo gemelares. Como existe uma certa preocupação em relação ao uso prolongado do clomifeno aumentar o risco de câncer de ovário, o médico toma várias precauções. Ele avalia a mulher antes do tratamento, a acompanha rigorosamente durane o tratamento e limita a quantidade de ciclos terapêuticos. Os efeitos colaterais do clomifeno incluem os fogachos, a distensão abdominal, a dor nas mamas, a náusea, distúrbios visuais e a cefaléia.

Aproximadamente 5% das mulheres tratadas com clomifeno apresentam a síndrome da hiperestimulação ovariana, na qual os ovários aumentam enormemente de tamanho e uma grande quantidade de líquido passa da corrente sangüínea para o interior da cavidade abdominal. Para tentar prevenir este distúrbio, o médico prescreve a dose mínima eficaz e suspende o clomifeno quando os ovários aumentam de tamanho.

Quando uma mulher não ovula ou engravida durante o tratamento com clomifeno, a terapia hormonal com gonadotropinas menopáusicas humanas pode ser tentada. Atualmente, esses hormônios são extraídos da urina de mulheres que se encontram na pós-menopausa, mas formas sintéticas vêm sendo testadas.

Como as gonadotropinas menopáusicas humanas são caras e produzem efeitos colaterais graves, os médicos desaconselham este tipo de tratamento até se ter certeza que a causa da infertilidade é um distúrbio da ovulação e não um problema relacionado aos espermatozóides ou às tubas uterinas. Mesmo nesses casos, os ciclos de tratamento são cuidadosamente controlados por médicos com experiência no uso desses hormônios.

As gonadotropinas menopáusicas humanas, as quais são injetadas no músculo, estimulam a maturação dos folículos ovarianos. Para controlar a maturação, a concentração sérica do hormônio estradiol é mensurada e uma ultrasonografia pélvica é realizada. As doses são ajustadas de acordo com a resposta da paciente aos hormônios. Após o amadurecimento dos folículos, é administrada uma injeção de um hormônio diferente, a gonadotropina coriônica humana, para desencadear a ovulação.

Apesar de mais de 95% das mulheres tratadas com esses hormônios ovularem, apenas 50 a 75% delas engravidam. Nas mulheres tratadas com gonadotropinas menopáusicas humanas, 10 a 30% das gestações são múltiplas, sobretudo gemelares. Um efeito colateral grave do tratamento com gonadotropinas menopáusicas humanas é a síndrome da hiperestimulação ovariana, a qual ocorre em 10 a 20% das mulheres tratadas.

Esta síndrome pode ser letal, mas, geralmente, ela pode ser evitada quando o médico controla rigorosamente o tratamento e suspende a gonadotropina coriônica humana quando a resposta da paciente tornar-se exagerada. As gonadotropinas menopáusicas humanas podem aumentar o risco de câncer de ovário, mas as evidências atuais são pouco consistentes.

Algumas vezes, a ovulação não ocorre porque o hipotálamo (a parte do cérebro que coordena e controla a atividade hormonal) não secreta o hormônio liberador de gonadotropinas, o qual é necessário para a ovulação. Nestes casos, uma forma sintética do hormônio liberador de gonadotropinas pode ser utilizado para induzir a ovulação. O risco de hiperestimulação ovariana é baixo com este tipo de tratamento e; conseqüentemente, o controle intensivo não é necessário.

Distúrbios das Tubas Uterinas

As tubas uterinas podem apresentar anomalias estruturais e funcionais. As principais causas dos distúrbios são as infecções, a endometriose e a ligadura de trompas (fechamento cirúrgico das tubas uterinas) como um meio de esterilização. Para determinar se as tubas uterinas estão abertas, o médico solicita um histerossalpingografia (radiografia especial do útero e das tubas uterinas) logo após o término da menstruação.

Este exame diagnóstico também revela anomalias congênitas (defeitos de nascença) do útero e das tubas uterinas, massas fibrosas no útero e aderências (faixas fibrosas que conectam estruturas normalmente não são conectadas) no útero ou na pelve. Por razões desconhecidas, a fertilidade parece melhorar discretamente após uma histerossalpingografia cujo resultado foi normal. Por essa razão, o médico pode aguardar para ver se a mulher engravida após a sua realização antes de solicitar exames adicionais da função das tubas uterinas.

Quando a histerossalpingografia revela uma anomalia (p.ex., aderências no útero), o médico realiza uma histeroscopia, exame no qual um histeroscópio (tubo de visualização) é inserido através do colo do útero até o interior do órgão. O histeroscópio pode ser manipulado para romper aderências durante o procedimento e, conseqüentemente, aumenta a probabilidade da mulher engravidar. Quando são necessárias maiores informações diagnósticas, um laparoscópio (pequeno tubo de visualização) é inserido no interior da cavidade pélvica através de pequena incisão na parede abdominal.

Este procedimento, o qual é geralmente realizado com a paciente submetida a uma anestesia geral, permite ao médico examinar o útero, as tubas uterinas e os ovários. O laparoscópio também pode ser utilizado para remover tecido anormal quando a mulher tem endometriose ou para romper aderências da cavidade pélvica. Drogas podem ser utilizadas para tratar a endometriose.

Para infecções, antibióticos devem ser utilizados. Pode ser tentada uma cirurgia de reparação de uma tuba uterina lesada por uma gravidez ectópica (tubária), uma ligadura de tuba ou uma infecção, mas ela acarreta uma taxa baixa de gravidez normal e uma taxa elevada de gravidez ectópica. Por essas razões, a cirurgia não é freqüentemente recomendada.

Distúrbios do Colo do Útero

O muco cervical (produzido pelo colo do útero ou cérvix, a parte inferior do útero que se abre no interior da vagina) atua como um filtro, impedindo que as bactérias presentes na vagina penetrem no útero. Ele também melhora a sobrevida do esperma.

O muco cervical é espesso e impenetrável para os espermatozóides até a fase folicular do ciclo menstrual, quando o óvulo e o folículo amadurecem no ovário. Durante esta fase, a concentração do hormônio estradiol aumenta, tornando o muco cervical transparente e elástico, o que permite que o esperma atinja o útero e penetre nas tubas uterinas, onde pode ocorrer a fertilização.

Diagnóstico e Tratamento

Um exame pós-coito, realizado 2 a 8 horas após uma relação sexual, pode se determinar se o esperma consegue sobreviver no muco cervical. O exame é programado para ser realizado na metade do ciclo menstrual, quando a concentração de estradiol encontra-se mais elevada e a mulher está ovulando. Normalmente, o muco é claro e pode ser distendido até 8 a10 centímetros sem romper.

Ao microscópio, o muco possui um aspecto semelhante a uma samambaia e, na ampliação máxima, pelo menos cinco espermatozóides são visíveis no campo. Os resultados anormais incluem um muco nitidamente espesso, a ausência de espermatozóides e a aglomeração de espermatozóides devido ao fato do muco possuir anticorpos contra o esperma. No entanto, resultados anormais nem sempre indicam um problema do muco.

Os espermatozóides podem estar ausentes simplesmente porque não foram depositados no interior da vagina durante a relação sexual e o muco pode ser francamente espesso apenas porque o exame não foi realizado no momento adequado do ciclo menstrual. Embora este exame seja amplamente utilizado, ele não é altamente acurado. O tratamento dos distúrbios do muco cervical inclui a inseminação intrauterina, na qual o sêmen é colocado diretamente no interior do útero para evitar o muco, e drogas que diminuem a espessura do muco (p.ex., guaifenesina, um componente comum dos xaropes contra tosse). Entretanto, não existem provas de que essas medidas aumentam a probabilidade de gravidez.

Fatores Não Identificados

Mesmo quando nenhuma causa de infertilidade pode ser identificada, o casal pode ser capaz de conceber. O tratamento da mulher com clomifeno ou gonadotrofinas menopáusicas humanas e a colocação de esperma lavado no interior do útero podem reduzir o tempo necessário para a concepção. Quando a mulher não engravida após 4 a 6 ciclos menstruais, pode ser necessário considerar o uso de técnicas especiais, como a fertilização in vitro ou a transferência de gametas intratubária (GIFT, gamete intrafallopian tube transfer).

Técnicas de Fertilização

Após o insucesso de todos os outros tratamentos para engravidar, um número crescente de casais estéreis tem procurado a fertilização in vitro (em um tubo de ensaio). Este procedimento envolve a estimulação dos ovários, a coleta dos óvulos liberados, a sua fertilização, o crescimento dos embriões em laboratório e a implantação dos mesmos no útero da mulher.

Geralmente, é utilizada uma combinação de clomifeno, gonadotropinas menopáusicas humanas e um agonista do hormônio liberador de gonadotropinas (droga que estimula a liberação de gonadotropinas pela hipófise) para estimular a maturação dos óvulos nos ovários. Orientado pela ultra-sonografia, o médico insere uma agulha através da vagina ou do abdômen até o ovário e remove vários óvulos dos folículos.

No laboratório, os ovos são colocados sobre uma placa de cultura e fertilizados com esperma lavado. Após aproximadamente 40 horas, 3 ou 4 embriões são transferidos da placa de cultura para o interior do útero da mãe através da vagina. Os embriões adicionais podem ser congelados em nitrogênio líquido para serem utilizados posteriormente caso a gravidez não ocorra.

Apesar da transferência de vários embriões, as porcentagens de produção de um concepto a termo são de somente cerca de 18 a 25% cada vez que ovos são colocados no útero. Quando uma mulher apresenta uma infertilidade inexplicável ou endometriose mas com tubas uterinas funcionando normalmente, a transferência de gametas intratubária pode ser realizada. Os óvulos e o esperma lavado são obtidos da mesma forma que para a fertilização in vitro, mas os óvulos não são fertilizados com o esperma no laboratório.

Em vez disso, os óvulos e o esperma são transferidos para a extremidade mais distante da tuba uterina através da parede abdominal (por laparoscopia) ou através da vagina (orientado por ultra-sonografia), de modo que o óvulo possa ser fertilizado na tuba uterina. Na maioria das clínicas de infertilidade, a taxa de sucesso de cada transferência é de aproximadamente 20 a 30%.

As variações da fertilização in vitro e da GIFT incluem a transferência de um embrião mais maduro (transferência de zigoto intratubária), o uso de óvulos de uma doadora e a transferência de embriões congelados para uma mãe de aluguel. Essas técnicas levantam questões morais e éticas, incluindo questões sobre o destino dos embriões estocados (sobretudo nos casos de morte ou de divórcio), a paternidade legal quando uma mãe de aluguel é envolvida e a redução seletiva do número de embriões implantados (similar ao aborto) quando ocorre o desenvolvimento de mais de três embriões.

Aspectos Psicológicos

Enquanto um casal submete-se ao tratamento de infertilidade, um ou ambos os parceiros podem sentir frustração, estresse emocional, e sentimentos de inadequação e de culpa. Sentindo-se isolados e incapazes de comunicar-se, eles podem tornar-se irritados ou manifestam ressentimento contra o parceiro, a família, os amigos ou o próprio médico. Durante cada mês de tratamento, o casal pode oscilar entre a esperança e o desespero.

O estresse emocional pode acarretar choro, fadiga, ansiedade, distúrbios do sono ou da alimentação e dificuldade de concentração. Além disso, os custos financeiros e o tempo necessário para a realização de exames diagnósticos e o tratamento podem causar conflitos conjugais. Esses problemas podem ser minimizados quando os dois parceiros estão envolvidos e recebem informações sobre o processo do tratamento, independemente de qual deles apresenta o problema.

O casal enfrenta melhor o estresse quando ele conhece as possibilidades de êxito e tem consciência de que o tratamento pode fracassar e não pode ser mantido indefinidamente. Também são úteis as informações sobre quando o tratamento deve ser interrompido, quando procurar uma segunda opinião e quando aventar a possibilidade de adoção de uma criança. O aconselhamento e o suporte psicológico podem ser úteis. Em alguns países, existem grupos de apoio para casais estéreis.