O planejamento familiar é a tentativa de controlar o número de filhos e o espaçamento entre os nascimentos. Um casal pode usar métodos de contracepção, para evitar temporariamente a gravidez, ou a esterilização, para evitar a gravidez de modo definitivo. O aborto pode ser utilizado para interromper uma gravidez quando a contracepção falhar.

Contracepção

Os métodos contraceptivos incluem os contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais), os preservativos, as preparações que detêm ou destróem o esperma por contato (espermicidas sob a forma de espuma, creme, gel e óvulo vaginal), coito interrompido (a retirada do pênis antes da ejaculação), os diafragmas, os diafragmas cervicais, os métodos de ritmo, os implantes contraceptivos, contraceptivos injetáveis e os dispositivos intra-uterinos (DIUs).

A contracepção pode ser utilizada pela pessoa que é fisicamente capaz de procriar e mantém relações sexuais com alguém do sexo oposto, mas não deseja ter um filho imediatamente. Após conhecer as vantagens e desvantagens dos vários métodos contraceptivos, a pessoa pode escolher o método mais adequado. Para serem eficazes, os contraceptivos devem ser utilizados corretamente.

É mais provável que eles falhem quando são utilizados por pessoas muito jovens, com menor nível de estudo ou menos motivadas para evitar a gravidez. Entre 5 e 15% das mulheres que utilizam métodos contraceptivos que devem ser utilizados no momento da relação sexual (diafragma, preservativo, espuma, coito interrompido) engravidam durante o primeiro ano de uso.

Geralmente, esses métodos são menos eficazes na prevenção da gravidez que os contraceptivos orais, os implantes, os contraceptivos injetáveis e os dispositivos intra-uterinos, os quais fornecem uma proteção a longo prazo e não dependem de decisões tomadas no último instante. Entre 0,1 a 3% das mulheres que utilizam esses métodos contraceptivos de longo prazo engravidam durante o primeiro ano de uso.

Contraceptivos Orais

Os contraceptivos orais, comumente denominados a pílula, contêm hormônios (uma combinação de progestina e estrogênio ou apenas progestina). Eles evitam a gravidez impedindo que os ovários liberem óvulos (ovulação) e mantendo o muco cervical espesso, de modo que os espermatozóides não conseguem atravessá-lo facilmente.

As pílulas combinadas são tomadas uma vez ao dia durante 3 semanas e, a seguir, é feita uma interrupção de uma semana para permitir a menstruação e, em seguida, o seu uso é reiniciado. Pílulas inativas podem ser incluídas na cartela (para a semana em que as pílulas combinadas não são tomadas) para que seja estabelecida a rotina de tomar uma pílula por dia. As pílulas que contém apenas progestina são tomadas diariamente durante todo o mês.

Quão Efetiva é a Contracepção?

O fato de esquecer de tomar a pílula pode acarretar a gravidez. Freqüentemente, as pílulas que contém apenas progestina provocam episódios de sangramento irregular. Elas costumam ser prescritas somente quando o uso do estrogênio poderia ser nocivo (p.ex., quando a mulher estiver amamentando). As várias marcas de pílulas combinadas são igualmente eficazes. As pílulas que contêm baixas doses de estrogênio produzem menos efeitos colaterais graves que as pílulas mais antigas que continham doses elevadas desse hormônio.

Para as mulheres que fazem uso de outras medicações específicas, sobretudo medicamentos para a epilepsia, o médico pode prescrever pílulas com doses mais elevadas de estrogênio. Toda mulher que estiver aventando a possibilidade de utilizar contraceptivos orais deve discutir com o seu médico os riscos e benefícios de sua situação específica.

Os contraceptivos orais com dose baixa oferecem muito poucos riscos à saúde da mulher e provêm muitos benefícios não relacionados com a contracepção propriamente dita. Eles reduzem o risco de certos tipos de câncer, mas podem aumentar o risco de outros. O risco de morte de uma mulher devido a uma gravidez normal ou a um aborto é maior que o devido ao uso de contraceptivos orais.

Quando o Uso de Anticoncepcionais Orais é Proibido

O uso de contraceptivos orais também reduz a ocorrênia de cólicas menstruais, tensão prémenstrual, sangramento irregular (em mulheres cujas menstruações eram irregulares), anemia, cistos mamários, cistos de ovários, gravidez tubária (gravidez localizada em uma tuba uterina, um tipo de gravidez ectópica) e infecção tubária. Além disso, as mulheres que fazem uso de contraceptivos orais têm uma menor probabilidade de apresentar artrite reumatóide e osteoporose que aquelas que nunca os usaram.

Antes de iniciar o uso de contraceptivos orais, a mulher deve ser submetida a um exame físico para se certificar que ela não apresenta outros problemas de saúde que tornariam o seu uso arriscado. Quando ela ou um parente próximo apresenta diabetes ou uma doença cardíaca, geralmente são realizados exames de sangue para mensurar a concentração sérica do colesterol e da glicose (açúcar).

Quando essas concentrações encontram- se elevadas, o médico pode prescrever contraceptivos orais de baixa dose, mas deve solicitar outros exames de sangue posteriores para se assegurar que essas concentrações não aumentaram de forma significativa. Três meses após o início do uso de contraceptivos orais, a mulher é novamente examinada, verificando-se se não houve alteração em sua pressão arterial. Posteriormente, ela deve ser examinada pelo menos uma vez por ano.

Algumas mulheres (p.ex., as com mais de 35 anos de idade e as tabagistas) não devem usar contraceptivos orais porque os riscos são maiores que os benefícios. Outras mulheres podem apresentar uma doença na qual o uso de contraceptivos orais aumenta os riscos. Por exemplo, o uso de contraceptivos orais pode provocar um aumento de pressão em uma mulher hipertensa.

No entanto, quando acredita-se que os riscos são contrabalançados pelos benefícios, a mulher pode tomar contraceptivos orais, mas o médico deve controlá-la rigorosamente, de modo que a medicação possa ser suspensa quando necessário. A interrupção ocasional do uso de contraceptivos orais para utilizar outros métodos contraceptivos é desnecessária e não provê qualquer benefício.

Por essa razão, a mulher não precisa parar de tomar a pílula, exceto quando ela deseja engravidar, quando ela apresenta efeitos colaterais intoleráveis ou quando ela apresenta algum outro problema de saúde que torna o seu uso desaconselhável. As mulheres sadias e as não tabagistas podem fazer uso de contraceptivos orais de baixa dose continuamente até a menopausa.

Uso Após Uma Gravidez

O risco de formação de coágulos sangüíneos nas veias dos membros inferiores aumenta após uma gravidez e pode aumentar ainda mais com o uso de contraceptivos orais. Contudo, quando a gravidez é interrompida antes de 12 semanas desde a última menstruação, a mulher pode iniciar imediatamente o uso de contraceptivos orais. Quando a gravidez durar 12 a 28 semanas, ela deve aguardar uma semana e, quando a gravidez durar mais de 28 semanas, ela deve aguardar duas semanas, contanto que não esteja amamentando.

Durante a amamentação, as mulheres geralmente não ovulam (não libera óvulos) até pelo menos 10 a 12 semanas após o parto. Contudo, elas podem ovular e engravidar antes da primeira menstruação. Por essa razão, as mulheres que amamentam devem utilizar alguma forma de contracepção quando não desejam engravidar. O uso de contraceptivos orais combinados durante a amamentação pode reduzir a produção de leite e as concentrações de gorduras e proteínas nutritivas no leite.

Os hormônios contidos nas pílulas são transferidos para o leite materno e, conseqüentemente, para o lactente. Portanto, as mães que amamentam e desejam tomar contraceptivos orais devem usar pílulas que contêm somente progestina e não afetam a produção de leite. Quando utilizados até a concepção ou o início da gestação (antes da mulher perceber que está grávida), os contraceptivos orais não prejudicam o feto.

Efeitos Colaterais

O sangramento em intervalos irregulares durante o ciclo menstrual é comum durante os primeiros meses de uso de contraceptivos orais, mas o sangramento anormal geralmente cessa quando o organismo adapta-se aos hormônios. A mulher pode não menstruar durante alguns meses após interromper o uso de contraceptivos orais, mas eles não reduzem a fertilidade de forma permanente.

Muitos efeitos colaterais desagradáveis (p.ex., náusea, dor nas mamas, flatulência, retenção líquida, hipertensão arterial e depressão) estão relacionados ao estrogênio contido na pílula e são incomuns nas mulheres que fazem uso de pílulas de baixa dose. Outros efeitos colaterais (p.ex., ganho de peso, acne e nervosismo) estão relacionados à progestina e também são incomuns com o uso de pílulas de baixa dose.

Algumas mulheres que utilizam contraceptivos orais ganham 1 a 2 quilos por causa da retenção líquida e, possivelmente, ainda mais em decorrência do aumento do apetite. Os efeitos colaterais graves são raros. A probabilidade de formação de cálculos na vesícula biliar aumenta durante os primeiros anos de uso de contraceptivos orais, declinando a seguir.

Uma em cada 30.000 a 500.000 mulheres que fazem uso de contraceptivos orais desenvolve um adenoma hepático, um tumor benigno que se torna perigoso quando rompe e sangra para o interior da cavidade abdominal. Os adenomas geralmente desaparecem espontaneamente depois que a mulher suspende o uso do contraceptivo oral.

Estima-se que os coágulos sangüíneos eram 3 a 4 vezes mais comuns nas mulheres que tomavam as pílulas antigas de dose alta que naquelas que não utilizavam contraceptivos orais. No entanto, como o conteúdo de estrogênio nas pílulas foi reduzido, o risco de formação de coágulos sangüíneos também diminuiu, mas ele permanece mais alto que o de mulheres que não fazem uso dos contraceptivos orais.

Quando uma mulher apresenta uma dor torácica súbita ou dor nos membros inferiores, ela deve interromper o uso do contraceptivo oral e ver o seu médico imediatamente, pois esses sintomas podem indicar a formação de coágulos sangüíneos nas veias dos membros inferiores e que estes se deslocaram até os pulmões ou estão prestes a fazê-lo.

Como tanto os contraceptivos orais quanto uma cirurgia aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, a mulher deve interromper o uso do contraceptivo oral um mês antes de uma cirurgia eletiva e só voltar a usá-lo um mês após. As mulheres que fazem uso de contraceptivos orais podem apresentar náusea e cefaléia (dor de cabeça) e 1 a 2% delas apresentam depressão e insônia.

A mulher deve interromper o uso do medicamento e entrar em contato com o médico quando apresentar um dos sintomas a seguir, poir eles podem indicar um aumento do risco de acidente vascular cerebral: cefaléia (mais freqüente ou de maior intensidade), formigamento nos membros superiores ou inferiores, desmaio ou dificuldade para falar. Entretanto, o risco de um acidente vascular cerebral não é maior para as mulheres que tomam pílulas combinadas com baixa dose de estrogênio que para as mulheres saudáveis com a mesma idade e que não utilizam contraceptivos orais.

O uso de contraceptivos orais pode alterar as quantidades de algumas vitaminas e de outras substâncias no sangue. Por exemplo, as concentrações das vitaminas do complexo B e da vitamina C diminuem discretamente, enquanto a concentração da vitamina A aumenta. Essas alterações não são consideradas importantes, por essa razão, a complementação vitamínica não é necessária.

Em algumas mulheres, os contraceptivos orais causam o surgimento de melasmas (manchas escuras) na face, semelhantes às manchas que algumas vezes ocorrem durante a gravidez. A exposição ao sol as escurece ainda mais. Quando a mulher interrompe o uso dos contraceptivos orais, os melasmas desaparecem lentamente. Não existe um tratamento específico.

A única solução é a suspensão do uso do contraceptivo oral assim que as manchas são percebidas. O uso de contraceptivos orais não altera o risco de câncer de mama, independentemente dele ser alto ou baixo. Contudo, o risco de câncer de colo do útero parece aumentar entre as mulheres que fazem uso de contraceptivos orais, sobretudo entre aquelas que os utilizam há mais de 5 anos. Por essa razão, as mulheres que utilizam contraceptivos orais devem realizar um exame de Papanicolaou pelo menos uma vez por ano, de modo que as possíveis alterações no colo do útero possam ser detectadas precocemente.

Por outro lado, o risco de câncer de útero ou de ovário diminui para aproximadamente 50% entre as mulheres que fazem uso de contraceptivos orais em comparação com as que nunca os utilizaram. Além disso, esse efeito persiste mesmo após a interrupção do seu uso.

Contraceptivos de Barreira

Os contraceptivos de barreira impedem fisicamente a entrada do esperma no útero da mulher. Eles incluem os preservativos, os diafragmas e os diafragmas cervicais. Alguns preservativos contêm espermicidas. Os espermicidas devem ser utilizados com os preservativos e outros contraceptivos de barreira que já não os contêm.

Interações Com Outras Drogas

Os contraceptivos orais não interferem sobre o efeito de outras drogas. Contudo, outros medicamentos, sobretudo alguns sedativos e antibióticos, podem reduzir a sua a eficácia. As mulheres que utilizam contraceptivos orais podem engravidar ao fazerem uso concomitante de antibióticos (p.ex., rifampina e, possivelmente, a ampicilina, as tetraciclinas ou as sulfonamidas).

Durante o período que estiverem tomando doses elevadas desses antibióticos, as mulheres devem usar um contraceptivo de barreira (p.ex., diafragma ou diafragma cervical) além do contraceptivo oral. Os medicamentos anticonvulsivantes, fenitoína e fenobarbital, podem aumentar a freqüência de sangramento anormal em mulheres que utilizam contraceptivos orais. Para contrabalançar esse efeito, as mulheres epilépticas que fazem uso de anticonvulsivantes devem utilizar contraceptivos orais de dose mais elevada.

Contraceptivos de Barreira

Os contraceptivos de barreira bloqueiam fisicamente o acesso do esperma ao útero da mulher. Eles incluem o preservativo, o diafragma, o diafragma cervical e as espumas, cremes, géis e óvulos vaginais. Quando utilizados adequadamente, os preservativos (camisinhas) conseguem prover uma proteção considerável contra doenças sexualmente transmissíveis (p.ex., AIDS) e podem prevenir certas alterações pré-cancerosas nas células do colo do útero. Alguns preservativos possuem um reservatório na extremidade para coletar o sêmen.

Quando eles não o possuem, cerca de 1,5 centímetro do preservativo deve ser deixado livre na frente do pênis. O preservativo deve ser removido cuidadosamente porque, caso ocorra um extravasamento do sêmen, espermatozóides podem penetrar na vagina e acarretar uma gravidez. Um espermicida, quer incluído no lubrificante do preservativo quer aplicado isoladamente na vagina, pode aumentar a eficácia do uso do preservativo.

O preservativo feminino, um dispositivo mais recente, é fixado na vagina por meio de um anel. Ele é semelhante aos preservativos masculinos, mas é maior e com um maior índice de falha. Por essa razão, o preservativo masculino ainda é preferível. O diafragma, um tampão em forma de cúpula com um aro flexível, é encaixado sobre o colo do útero e impede a entrada do esperma no útero.

Os diafragmas são apresentados em vários tamanhos e o tamanho adequado deve ser indicado por um médico ou por um enfermeiro, o qual também ensinará o modo de colocá-lo. O diafragma deve recobrir todo o colo do útero sem causar desconforto. Nem a mulher nem o seu parceiro devem perceber a sua presença. Um creme ou um gel contraceptivo sempre deve ser utilizado com o diafragma, para o caso dele deslocar durante a relação.

O diafragma é colocado antes da relação sexual e deve ser mantido no local por no mínimo 8 horas e não mais que 24 horas após o coito. Quando a relação sexual for repetida enquanto o diafragma estiver colocado, deve ser aplicado mais espermicida na vagina para que a proteção seja mantida. Quando uma mulher ganha ou perde mais de 4,5 quilos, utiliza um diafragma por mais de um ano, tem um filho ou sofre um aborto, um médico ou um enfermeiro devem reavaliar o tamanho do diafragma adequado, pois o tamanho e a forma da vagina podem ter alterados.

O diafragma cervical, o qual é semelhante ao diafragma, porém menor e mais rígido, ajusta-se perfeitamente sobre o colo do útero. Este dispositivo também está disponível em vários tamanhos e o tamanho adequado deve ser indicado por um médico ou por um enfermeiro. Um creme ou um gel contraceptivo sempre deve ser utilizado com um diafragma cervical. Ele deve ser aplicado antes da relação sexual e mantido no local por no mínimo 8 horas e no máximo por 48 horas após o coito.

As espumas, cremes, géis e óvulos vaginais são aplicados na vagina antes da relação sexual. Esses produtos contêm um espermicida e também criam uma barreira física contra o esperma. Nenhum tipo de espuma ou de óvulo é aparentemente mais eficaz que outro. À medida que a mulher envelhece, a eficácia dessas preparações geralmente aumenta, pois a mulher torna-se mais habilidosa no seu uso e porque a fertilidade diminui.

Coito Interrompido

Neste método contraceptivo, o homem retira o pênis da vagina antes da ejaculação, quando o esperma é liberado durante o orgasmo. Este método não é confiável, pois o esperma pode ser liberado antes do orgasmo. Além disso, ele exige que o homem tenha um grau elevado de autocontrole e um senso preciso do momento adequado de interromper o coito.

Métodos do Ritmo

Os métodos do ritmo dependem da abstinência de relações sexuais durante o período fértil da mulher. Na maioria das mulheres, um óvulo é liberado do ovário aproximadamente 14 dias antes do início da menstruação. Embora o óvulo não fertilizado sobreviva apenas 24 horas, os espermatozóides podem sobreviver 3 a 4 dias após a relação sexual.

Conseqüentemente, a fertilização pode ser decorrente de uma relação ocorrida 4 dias antes da liberação do óvulo. O método do calendário é o menos eficaz, mesmo para as mulheres que apresentam ciclos menstruais regulares. Para calcular quando ela deve evitar relações sexuais, a mulher deve subtrair 18 dias do ciclo menstrual mais curto e 11 dias do ciclo menstrual mais longo dos últimos 12 ciclos menstruais.

Por exemplo, quando os ciclos menstruais de uma mulher variam de 26 a 29 dias, ela deve evitar as relações sexuais a partir do oitavo dia até o décimo-oitavo dia de cada ciclo. Outros métodos do ritmo mais eficazes incluem o método da temperatura, o método do muco e o método sintotérmico. No método da temperatura, a mulher determina a sua temperatura corpórea basal (temperatura do corpo em repouso) medindo a sua temperatura toda manhã antes de se levantar.

Esta temperatura diminui antes da liberação do óvulo e aumenta discretamente (menos de 0,5o C) após a sua liberação. O casal deve evitar a relação sexual a partir do início da menstruação até pelo menos 48 a 72 horas após o dia em que ocorreu a elevação da temperatura corpórea basal. No método do muco, o período fértil da mulher é estabelecido através da observação do muco, o qual é geralmente secretado em quantidades maiores e torna-se mais aquoso um pouco antes da liberação do óvulo.

A mulher pode manter relação sexual com baixo risco de engravidar após o término da menstruação até observar um aumento da quantidade do muco cervical. Ela deve então evitar a relação sexual até 4 dias após o dia em que foi observada a maior quantidade (pico) de muco.

O método sintotérmico consiste na observação de alterações tanto do muco cervical quanto da temperatura corpórea basal, assim como de outros sintomas que podem estar relacionados à liberação do óvulo (p.ex., cólica leve). De todos os métodos do ritmo, este é o mais confiável para se determinar quando o casal deve evitar relações sexuais a cada mês.

Implantes Contraceptivos

Os implantes contraceptivos são cápsulas plásticas que contêm progestina, a qual impede que os ovários liberem óvulos e que os espermatozóides atravessem o muco cervical espesso. São inseridas seis cápsulas sob a pele da parte da face interna do membro superior, acima do cotovelo. Após anestesiar a pele, o médico realiza uma pequena incisão e utiliza uma agulha especial para implantar as cápsulas em uma disposição em leque.

Não há necessidade de sutura. As cápsulas liberam a progestina lentamente para o interior da corrente sangüínea e podem permanecer no local durante 5 anos. As interações com outras drogas são incomuns porque os implantes não contêm estrogênio. Afora isto, as restrições são semelhantes às restrições dos contraceptivos orais. Os principais efeitos colaterais (sangramento menstrual irregular ou ausência de menstruação) podem afetar até 40% das mulheres.

Os efeitos colaterais menos comuns incluem a cefaléia e o ganho de peso. Esses efeitos colaterais podem exigir a remoção prematura das cápsulas. Como elas não se dissolvem no corpo, o médico deve removê-las. A remoção é mais difícil que a inserção, pois o tecido subcutâneo aumenta de espessura em torno das cápsulas, dificultando a sua remoção, apesar de só restar uma pequena cicatriz. Assim que as cápsulas são removidas, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher torna-se fértil novamente.

Contraceptivos Injetáveis

A medroxiprogesterona, uma progestina, é injetada uma vez a cada 3 meses na nádega ou no braço. Embora seja extremamente eficaz, a medroxiprogesterona medroxiprogesterona pode alterar o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam este método contraceptivo não menstruam nos primeiros 3 meses após a primeira injeção e um terço delas apresenta sangramentos irregulares por mais de 11 dias em cada mês.

Quanto mais este procedimento é utilizado, mais mulheres deixam de menstruar, mas menos mulheres apresentam sangramentos irregulares. Após utilizar este método durante 2 anos, cerca de 70% das mulheres deixam de menstruar. Quando as injeções são suspensas, em aproximadamente metade dos casos o ciclo menstrual regular retorna em um período de 6 meses e, em aproximadamente três quartos, em um período de um ano.

No entanto, como a droga tem efeitos prolongados, pode ocorrer da fertilidade ser recuperada até um ano após a suspensão das injeções, mas a medroxiprogesterona não provoca uma esterilidade permanente. Ela pode causar um ganho de peso discreto e também uma osteoporose (rarefação óssea) temporária, mas os ossos recuperam sua densidade anterior após a suspensão das injeções.

A medroxiprogesterona não aumenta o risco de qualquer tipo de câncer, inclusive do câncer de mama, e reduz bastante o risco de câncer de útero. As interações com outras drogas são incomuns e as restrições são semelhantes às dos contraceptivos orais.

Dispositivos Intra-Uterinos

Apenas cerca de um milhão de mulheres nos Estados Unidos fazem uso de dispositivos intrauterinos (DIUs) para a contracepção, embora este método seja muito eficaz. Os dispositivos intra-uterinos apresentam algumas vantagens sobre os contraceptivos orais: os efeitos colaterais são limitados ao interior do útero e o tipo a ser colocado depende da decisão da paciente em relação ao desejo de evitar a gravidez durante 1 ano ou 10 anos.

Atualmente, nos Estados Unidos, existem dois tipos de dispositivos intra-uterinos disponíveis. Um deles, que libera progesterona, deve ser trocado anualmente. O outro, que libera cobre, é eficaz por no mínimo 10 anos. Embora o médico geralmente coloque o dispositivo no útero durante o período menstrual, o DIU pode ser colocado em qualquer momento do ciclo menstrual, contanto que a mulher não esteja grávida.

Quando existe a possibilidade do colo do útero da mulher estar infectado, a colocação do DIU é adiada até a infecção ser eliminada. Parece que o dispositivo intra-uterino evita a gravidez por produzir uma reação inflamatória no interior do útero que atrai os leucócitos (glóbulos brancos). Certas substâncias produzidas pelos leucócitos são tóxicas (venenosas) para o esperma, impedindo conseqüentemente a fertilização do óvulo. A remoção do DIU interrompe a reação inflamatória.

A probabilidade de gravidez no primeiro ano após a remoção do dispositivo intra-uterino é a mesma que a do período posterior à interrupção do uso de preservativos ou de diafragmas. Ao final de 1 ano, 80 a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem fazê-lo.

Dispositivos Intra-Uterinos

Os dispositivos intra-uterinos (DIUs) são colocados pelo médico no útero da mulher, através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Um dos tipos libera cobre de um fio de cobre enrolado em torno da base; o outro tipo libera progesterona. Geralmente, existe um fio plástico preso ao DIU, de modo que a mulher pode verificar se o dispositivo permanece no local.

Efeitos Colaterais e Complicações

O sangramento e a dor são os principais motivos que fazem com que algumas mulheres solicitem a retirada do dispositivo intra-uterino. Eles são responsáveis por mais de metade de todas as remoções antes da momento usual de substituição. Aproximadamente 15% das mulheres têm os dispositivos intra-uterinos removidos durante o primeiro ano e 7% durante o segundo ano.

A remoção, assim como a colocação, deve ser feita por um médico ou por um enfermeiro. Algumas vezes, os dispositivos intra-uterinos são expelidos. A porcentagem de expulsão é de aproximadamente 10% durante o primeiro ano após a colocação, ocorrendo freqüentemente durante os primeiros meses. A porcentagem é maior entre mulheres mais jovens e aquelas que nunca tiveram filhos.

Normalmente, existe um fio plástico preso ao DIU, de modo que a mulher pode verificar constantemente a sua presença, sobretudo após a menstruação, para certificarse de que o DIU ainda está no local. Quando ela não consegue encontrar o fio, ela deve utilizar um outro método contraceptivo até consultar um médico e certificar-se que o DIU continua no local.

Quando um dispositivo intra-uterino é colocado no lugar de um que foi expelido, é provável que ele permaneça no local. Aproximadamente 20% das expulsões não são percebidas e a mulher pode engravidar. A perfuração do útero é uma complicação potencialmente grave, apesar de incomum, que pode ocorrer durante a colocação do DIU.

O risco é de aproximadamente 1 em cada 1.000 inserções. Geralmente, a perfuração em si não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue achar o fio plástico e o médico localiza o dispositivo intra-uterino através de uma ultra-sonografia ou de uma radiografia. Um DIU que perfura o útero e termina no interior da cavidade abdominal deve ser removido para se evitar que ele lese e provoque a formação de cicatrizes no intestino.

No momento da colocação, o útero torna-se infectado por um curto período, mas esta infecção desaparece em 24 horas. As infecções do útero ou de estruturas próximas que começam 30 dias ou mais após a colocação de um dispositivo intra-uterino são geralmente doenças sexualmente transmissíveis e não conseqüências da colocação do DIU.

Exceto quando a infecção é grave ou quando a mulher está gravida, essas infecções podem ser tratadas sem a remoção do DIU. A doença inflamatória pélvica (infecção das tubas uterinas) não é mais comum entre as mulheres que usam dispositivos intra-uterinos que entre aquelas que não os usam.

Quando uma mulher já teve uma doença inflamatória pélvica ou muitos parceiros sexuais, ela apresenta um alto risco de desenvolver infecções do útero ou de estruturas próximas e deve sempre utilizar preservativos ou um diafragma durante a relação sexual, pois o dispositivo intra-uterino não a protege contra infecções.

O risco de aborto espontâneo é de aproximadamente 55% para as mulheres que engravidam apesar do dispositivo intra-uterino corretamente colocado. Quando a mulher deseja manter a gravidez e o cordão do DIU for visível, o médico remove o DIU para reduzir o risco de aborto. Para as mulheres que engravidam mesmo com um dispositivo intra-uterino corretamente colocado, a probabilidade de uma gravidez tubária é de 3 a 9%, dez vezes superior à habitual.

Esterilização

Nos Estados Unidos, aproximadamente um terço dos casais que utilizam métodos de planejamento familiar opta pela esterilização permanente (de qualquer um dos parceiros). A esterilização é o método de planejamento familiar mais freqüentemente escolhido por casais nos quais a mulher tem mais de 30 anos de idade.

Nos primeiros 10 anos após a esterilização feminina, aproximadamente 2% das mulheres engravidam. O risco de grvidez é inferior a 1% após a esterilização masculina.

A esterilização deve ser sempre considerada como permanente. No entanto, é possível a realização de uma operação que reconecta os tubos apropriados (reanastomose) para restaurar a fertilidade.

A reanastomose é mais complexa e menos eficaz nos homens que nas mulheres. Nos casais, a taxa de gravidez varia de 45 a 60% após a reanastomose masculina e de 50 a 80% após a reanastomose feminina. Os homens são esterilizados através de uma cirurgia denominada vasectomia (secção dos vasos deferentes, os vasos que conduzem o esperma dos testículos).

A vasectomia, realizada por um urologista no consultório, leva cerca de 20 minutos e exige apenas uma anestesia local. Através de uma pequena incisão no escroto, o urologista remove uma pequena porção de cada vaso deferente e as extremidades abertas dos mesmos são fechadas.

O homem não deve parar de utilizar métodos contraceptivos de imediato. Geralmente, ele torna-se estéril somente 15 a 20 ejaculações após a cirurgia, pois uma grande quantidade de esperma é armazenada nas vesículas seminais. O homem é considerado estéril após a confirmação laboratorial de que duas ejaculações não apresentam espermatozóides.

As complicações da vasectomia incluem o sangramento (em menos de 5% dos homens), a inflamação em resposta ao extravasamento de esperma e a reabertura espontânea (em menos de 1%), geralmente logo após o procedimento. A atividade sexual, com contracepção, pode ser retomada após a cirurgia, assim que o homem desejar. As mulheres são esterilizadas através da ligadura tubária (corte e ligadura ou bloqueio das tubas uterinas, as quais transportam o óvulo dos ovários até o útero).

Mais complicada que a vasectomia, a ligadura das tubas exige a realização de uma incisão abdominal e de uma anestesia geral ou local. As mulheres que acabaram de dar à luz podem ser esterilizadas imediatamente após o parto ou no dia seguinte, sem a necessidade de um período de hospitalização maior que o habitual. A esterilização também pode ser planejada antecipadamente e realizada como uma cirurgia eletiva.

A esterilização feminina é freqüentemente realizada por laparoscopia. Através de um tubo fino (laparoscópio) inserido através de uma pequena incisão no abdômen da paciente , o médico secciona ambas as tubas uterinas e liga as extremidades seccionadas. Alternativamente, ele pode utilizar um cautério (instrumento que produz uma corrente elétrica para cortar tecidos) para vedar aproximadamente 2,5 centímetros de cada tuba.

Técnicas de Esterilização

As duas tubas uterinas (tubos que conduzem o óvulo desde os ovários até o útero) são seccionadas, vedadas ou bloqueadas, de modo que os espermatozóides não conseguem atingir o óvulo para fertilizá-lo.

Geralmente, a mulher vai para casa no mesmo dia. Aproximadamente um terço das gestações que ocorrem após a ligadura das tubas são gravidez tubárias. Até 6% das mulheres apresentam pequenas complicações após a laparoscopia. No entanto, menos de 1% delas apresentam complicações importantes (p.ex., sangramento ou perfurações intestinais). Vários dispositivos mecânicos (p.ex., faixas plásticas e clipes de mola) podem ser utilizados para bloquear as tubas uterinas ao invés de seccionálas.

Quando esses dispositivos são utilizados, a reversão é mais fácil porque a lesão tissular causada por eles é menor. Não obstante, a esterilização é revertida em apenas três quartos das mulheres que são submetidas à cirurgia de reversão, mesmo quando são utilizadas técnicas de microcirurgia. A histerectomia (remoção cirúrgica do útero) e, possivelmente, a ooforectomia (remoção dos ovários) algumas vezes são utilizadas como técnicas de esterilização.

Quando a mulher também apresenta outros distúrbios uterinos crônicos, a histerectomia pode ser a técnica de esterilização preferida. As complicações (p.ex., sangramento) são mais graves após uma histerectomia que após uma ligadura tubária e o período de hospitalização é mais longo. Os benefícios a longo prazo incluem a eficácia total da esterilização, a ausência de distúrbios menstruais e a eliminação de qualquer possibilidade de desenvolvimento do câncer de útero.

Aborto

A situação do aborto no mundo varia de um ato ilegal a um ato disponível sob demanda. Aproximadamente dois terços das mulheres no mundo têm acesso ao aborto legal. Aproximadamente 1/12 das mulheres que vivem em países onde o aborto é estritamente proibido. Nos Estados Unidos, o aborto sob demanda é legal durante os primeiros 3 meses de gravidez. Após este período, ele é regulado pela legislação de cada estado.

Nos Estados Unidos, aproximadamente 30% de todas as gestações terminam em aborto, o qual tornou-se um dos procedimentos cirúrgicos mais comumente realizados naquele país. Em geral, a contracepção e a esterilização apresentam porcentagens de complicação muito mais baixas que o aborto, especialmente para as mulheres jovens.

Por essa razão, a contracepção e a esterilização (para uma mulher que não deseja engravidar mais tarde) são opções melhores para se evitar uma gravidez indesejada e o aborto espontâneo deve ser reservado para as situações nas quais as técnicas mais seguras fracassaram.

Os métodos de aborto incluem a remoção do conteúdo uterino através da vagina (evacuação cirúrgica) e o uso de drogas para estimular a contração uterina para que o seu conteúdo seja expelido.

O procedimento utilizado depende do tempo da gravidez. A evacuação cirúrgica através da vagina é realizada em aproximadamente 97% dos abortos espontâneos e, quase sempre, para as gestações com menos de 12 semanas. É utilizada uma técnica chamada curetagem por aspiração.

Quando esta técnica é realizada durante as primeiras 4 a 6 semanas de gestação, o colo do útero deve ser apenas um pouco dilatado ou nem necessita ser dilatado. O instrumento normalmente utilizado é um pequeno tubo flexível acoplado a uma fonte de vácuo, em geral uma bomba elétrica ou manual de aspiração ou, ocasionalmente, uma seringa de vácuo.

O tubo é inserido através do colo do útero até a cavidade uterina, a qual é então esvaziada delicadamente e totalmente. Às vezes, este procedimento não consegue interromper a gestação, especialmente nas primeiras semanas. Para as gestações de 7 a 12 semanas, o colo do útero geralmente deve ser dilatado, pois é utilizado um tubo de aspiração mais calibroso.

Para reduzir o risco de lesão do colo do útero, o médico pode utilizar laminárias (hastes secas de algas) ou dilatadores similares que absorvem água ao invés de dilatadores mecânicos. As laminárias são inseridas no canal cervical e mantidas no local durante pelo menos 4 a 5 horas, geralmente durante a noite.

Como as laminárias absorvem grandes quantidades de água do organismo, elas expandem e distendem a abertura do colo do útero. Para as gestações com mais de 12 semanas, o método de dilatação e curetagem é o mais utilizado. O médico utiliza a aspiração e um fórceps (uma pinça especial) para remover os produtos da concepção e, em seguida, realiza uma curetagem (raspagem do útero) delicada para se assegurar que todo o tecido seja removido.

O método de dilatação e a evacuação vem sendo cada vez mais utilizado para induzir o aborto nas gestações mais avançadas no lugar de drogas porque a sua taxa de complicações graves é menor. As drogas como a mifepristona (RU 486) e as prostaglandinas, são algumas vezes utilizadas para induzir o aborto, sobretudo após a décimasexta semana de gestação, pois a dilatação e a evacuação neste estágio da gestação pode causar complicações graves (p.ex., lesão uterina ou intestinal).

A RU 486 também pode ser utilizada logo após a concepção. As prostaglandinas, drogas que estimulam a contração uterina, podem ser administradas sob a forma de óvulos vaginais ou de injeções. Os efeitos colaterais incluem a náusea, o vômito, a diarréia, o rubor facial e desmaios. As prostaglandinas podem desencadear uma crise asmática em algumas mulheres. A mifepristona, quando combinada com uma prostaglandina, é muito eficaz na interrupção de uma gestação com menos de 7 semanas. Esta droga bloqueia a ação da progesterona sobre o endométrio (revestimento uterino), de modo que a prostaglandina torna-se mais eficaz.

Atualmente, a mifepristona está disponível (com prescrição médica) apenas na Europa, mas logo poderá estar disponível nos Estados Unidos. A sua eficácia e segurança estão sendo testadas nos Estados Unidos. Algumas vezes, os contraceptivos orais de alta dose são prescritos para evitar a gravidez após uma relação sexual sem proteção, mas eles nem sempre são eficazes. Eles devem ser tomados dentro das 72 horas que sucedem a relação sexual. Os efeitos colaterais incluem a náusea e o vômito.

Complicações

O risco de complicações de um aborto está diretamente relacionado à duração da gravidez e ao método utilizado. Quanto mais tempo a mulher estiver grávida, maior o risco. Pode ser difícil se estimar o tempo de gravidez quando a mulher tiver apresentado algum sangramento após haver engravidado ou quando ela apresenta um excesso de peso ou quando o útero encontra-se inclinado para trás, ao invés de estar inclinado para frente. Nestas situações, uma ultra-sonografia é geralmente realizada. Uma complicação grave é a perfuração uterina por um instrumento cirúrgico, a qual ocorre em 1 entre cada 1.000 abortos.

Algumas vezes, o intestino ou um outro órgão também é lesado. Um sangramento importante durante o procedimento ou imediatamente após ocorre em 6 entre cada 10.000 abortos espontâneos. Especialmente durante o segundo trimestre da gravidez, alguns procedimentos podem causar uma laceração superficial ou um outro dano ao colo do útero. As complicações tardias mais comuns são o sangramento causado pela permanência de parte da placenta no útero, as infecções e a formação de coágulos sangüíneos nos membros inferiores.

Muito raramente, uma infecção uterina ou em suas proximidades ou a formação de cicatrizes no interior do útero (síndrome de Asherman) podem causar esterilidade. As mulheres com tipo sangüíneo Rh-negativo podem ser sensibilizadas pelo sangue tipo Rh-positivo do feto (como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto), exceto quando são administradas injeções de imunoglobulina Rh0(D).

Aspectos Psicológicos

Para a maioria das mulheres, o aborto não representa uma ameaça à saúde mental e não tem efeitos psicológicos adversos a longo prazo. Nos Estados Unidos, antes do aborto ser legalizado, os problemas psicológicos podiam estar relacionados às dificuldades e ao estresse para se conseguir realizar um aborto.

As mulheres que apresentam maior probabilidade de apresentar distúrbios psicológicos após um aborto são as adolescentes, as que já apresentavam distúrbios psiquiátricos antes da gravidez, as que tiveram que interromper uma gravidez desejada por razões médicas, as que apresentam sentimentos ambivalentes em relação à gravidez ou aquelas que abortaram quando a gravidez já se encontrava avançada.