Uma gravidez de alto risco é uma gravidez na qual o risco de doença ou de morte antes ou após o parto é maior que o habitual, tanto para a mãe quanto para o concepto. Para identificar uma gravidez de alto risco, o médico avalia a gestante para determinar se ela apresenta condições ou características que a tornam (ou o seu feto) mais propensa a adoecer ou a morrer durante a gestação (fatores de risco). Os fatores de risco podem ser classificados de acordo com o grau de risco. A identificação de uma gravidez de alto risco assegura que a gestante que mais precisa de cuidados médicos realmente os receba.

Pontuação de Uma Gravidez de Alto Risco Uma pontuação de 10 ou mais indica um alto risco.

A mulher com uma gravidez de alto risco pode ser encaminhada a um centro de atendimento perinatal. O termo perinatal refere-se a eventos que ocorrem imediatamente antes, durante ou após o parto. Geralmente, esses centros estão ligados a um serviço obstétrico e a uma unidade de terapia intensiva neonatal, para prover o mais alto nível de cuidados para a gestante e seu filho.

Freqüentemente, o médico encaminha sua paciente grávida a um centro de atendimento perinatal antes do parto porque a atenção precoce reduz bastante a probabilidade do concepto adoecer ou morrer. A gestante também é encaminhada a um centro de atendimento perinatal durante o trabalho de parto quando ocorrem problemas inesperados.

A razão mais comum para o encaminhamento a um desses centros é o risco de parto prematuro (antes da 37ª semana), o qual ocorre freqüentemente quando as membranas cheias de líquido que contêm o feto rompem antes dele estar pronto para nascer (ruptura prematura das membranas). O tratamento em um centro de atendimento perinatal pode reduzir a probabilidade do concepto nascer prematuramente.

Nos Estados Unidos, uma mulher grávida morre (mortalidade materna) em 6 de cada 100.000 nascimentos. A principal causa de morte são os acidentes automobilísticos ou outros traumatismos. A segunda causa principal está relacionada a vários problemas associados à gestação e ao parto: embolia pulmonar (coágulos sangüíneos que se desprendem e vão aos pulmões), complicações da anestesia, hemorragia, infecção e complicações da hipertensão arterial.

Nos Estados Unidos, o concepto morre antes, durante ou após o nascimento (mortalidade perinatal) em 16 de cada 1.000 partos. Pouco mais da metade dessas mortes é representada por natimortos. O restante das mortes é constituída por lactentes com até 28 dias de vida. A principal causa são os defeitos congênitos, seguidos pela prematuridade. Alguns fatores de risco estão presentes antes da mulher engravidar. Outros desenvolvem-se durante a gravidez.

Fatores de Risco Antes da Gravidez

Antes de engravidar, uma mulher pode apresentar características ou condições que aumentam o risco durante a gestação. Além disso, quando uma mulher teve algum problema em uma gestação, o risco dela vir a apresentá-lo novamente nas gestações subseqüentes aumenta.

Características da Mãe

A idade da mulher afeta o risco da gravidez. As meninas com 15 anos ou menos apresentam maior risco de pré-eclâmpsia (uma doença na qual a mulher apresenta hipertensão arterial, presença de proteínas na urina e retenção líquida durante a gravidez) e de eclâmpsia (crises convulsivas decorrentes da pré-eclâmpsia). Elas também apresentam uma maior probabilidade de dar à luz a um concepto com baixo peso ou subnutrido.

As mulheres com 35 anos ou mais apresentam maior probabilidade de desenvolver hipertensão arterial, diabetes ou fibromas (tumores não cancerosos) no útero e de apresentar problemas durante o trabalho de parto. O risco de gerar um filho com uma anomalia cromossômica (p.ex., síndrome de Down) aumenta acentuadamente após os 35 anos. Quando uma gestante com mais idade demonstra preocupação sobre a possibilidade de anomalias, uma biópsia do vilo coriônico ou uma amniocentese pode ser realizada para se realizar a análise cromossômica do feto.

Uma mulher que pesa menos de 45 quilos sem estar grávida apresenta uma maior probabilidade de gerar um concepto menor que o esperado em relação ao número de semanas de gestação (pequeno para a idade gestacional). Se o seu ganho de peso for inferior a 7 quilos durante a gravidez, o risco dela ter um concepto pequeno para a idade gestacional aumenta aproximadamente 30%.

Por outro lado, a mulher obesa apresenta um maior risco de gerar um concepto muito grande. A obesidade também aumenta o risco de diabetes e de hipertensão arterial durante a gravidez. Uma mulher com uma altura inferior a 1,60 metro apresenta uma maior probabilidade de ter uma pelve pequena. O seu risco de trabalho prematuro e de dar à luz a um concepto anormalmente pequeno por retardo de crescimento intrauterino também é maior que o usual.

Eventos em Gestações Anteriores

Uma mulher que sofreu três abortos espontâneos consecutivos nos três primeiros meses de gestação apresenta uma probabilidade de aproximadamente 35% de sofrer um outro. A probabilidade de aborto também é maior para uma mulher que deu à luz a um natimorto entre o 4º e o 8º mês de gestação ou que teve um trabalho de parto prematuro em uma gestação anterior.

Antes de tentar engravidar novamente, a mulher que sofreu um aborto espontâneo pode desejar que seja investigado se ela apresenta anomalias cromossômicas ou hormonais, defeitos estruturais no útero ou no colo do útero, distúrbios do tecido conjuntivo (p.ex., lúpus eritematoso sistêmico) ou uma reação imune em relação ao feto, geralmente incompatibilidade de Rh.

Quando a causa do aborto espontâneo é detectada, a condição pode ser tratável. O fato de uma mulher dar à luz a um natimorto ou a morte de um recém-nascido pode ser decorrente de anomalias cromossômicas do concepto ou de doenças da mãe (p.ex., diabetes, doenças renais ou vasculares crônicas [de longa duração] ou doenças do tecido conjuntivo [como o lúpus eritematoso sistêmico]).

Quanto maior o número de parto prematuro, maior o risco dele ocorrer nas gestações posteriores. Uma mulher que deu à luz a um concepto com menos de 1,5 quilo apresenta uma chance de 50% de ter um parto prematuro na gestação seguinte. Uma mulher que deu à luz um concepto com retardo de crescimento intrauterino pode apresentar o mesmo problema novamente.

Ela é submetida a uma investigação de causas que podem prejudicar o crescimento do feto (p.ex., hipertensão arterial, doença renal, ganho de peso inadequado, infecção, tabagismo e uso abusivo de álcool). Quando uma mulher dá à luz a um concepto com mais de 4,5 quilos ao nascer, ela pode ser diabética.

O risco de aborto espontâneo ou de morte da gestante ou do concepto aumenta quando ela apresenta diabetes durante a gestação. A investigação do diabetes é realizada através da mensuração da concentração de açúcar no sangue (glicose) entre a 20ª e a 28ª semana de gestação. Uma mulher que teve seis ou mais gestações apresenta uma maior probabilidade de ter contrações fracas durante o trabalho de parto e sangramento após o parto em decorrência do enfraquecimento da musculatura uterina.

Ela também pode ter um trabalho de parto rápido, o qual aumenta o risco de uma hemorragia vaginal grave. Além disso, ela apresenta uma maior probabilidade de ter placenta prévia (placenta localizada anormalmente na porção inferior do útero). Este distúrbio pode provocar sangramento e, como a placenta pode obstruir o colo do útero, a cesariana é geralmente necessária.

Quando uma mulher dá à luz um concepto com doença hemolítica, o próximo filho corre o risco de apresentar a mesma doença e a gravidade da doença do filho anterior prevê a sua gravidade no seguinte. A doença hemolítica ocorre quando uma gestante cujo sangue é Rh negativo gera um feto cujo sangue é Rh positivo (incompatibilidade de Rh) e a mãe produz anticorpos contra o sangue do feto (sensibilização do Rh). Esses anticorpos destróem os eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias) do feto.

Nesses casos, o sangue de ambos os genitores é testado. Quando o pai possui dois genes para sangue Rh positivo, todos os filhos terão sangue Rh positivo. Quando ele tem apenas um gene para sangue Rh positivo, os filhos apresentam uma probabilidade de 50% de ter sangue Rh positivo. Esta informação ajuda o médico a tratar a mãe e o feto nas gestações posteriores.

Geralmente, não ocorrem problemas na primeira gestação de um concepto cujo sangue é Rh positivo, mas o contato entre o sangue da mãe e o do concepto no momento do parto induz o organismo materno a produzir anticorpos anti-Rh. Conseqüentemente, os filhos subseqüentes correm o risco de apresentar a doença hemolítica.

No entanto, após o parto de um concepto com sangue Rh positivo de uma mãe cujo sangue é Rh negativo, geralmente é realizada a administração de imunoglobulina Rh0(D) à mãe. Essa imunoglobulina destrói os anticorpos anti-Rh. Por essa razão, a doença hemolítica é rara nos recém-nascidos.

Uma mulher que teve pré-eclâmpsia ou eclâmpsia pode apresentar a doença novamente, sobretudo quando ela apresenta hipertensão arterial crônica sem estar grávida. Quando uma mulher gera um filho com distúrbios genéticos ou defeitos congênitos, é realizado o estudo genético do recém-nascido (mesmo quando natimorto) e de ambos os genitores antes de uma outra gravidez ser tentada.

Quando a mulher engravida novamente, exames como a ultra-sonografia, a biópsia do vilo coriônico e a amniocentese são realizados para ajudar na determinação da probabilidade de recorrência das anomalias.

Defeitos Estruturais

Os defeitos estruturais nos órgãos reprodutivos da mulher (p.ex., útero bicorno ou colo de útero incompetente [colo de útero fraco que não consegue suportar o feto em desenvolvimento]) aumentam o risco de aborto espontâneo. Pode ser necessária a realização de uma cirurgia diagnóstica, de uma ultra-sonografia ou de radiografias para se detectar esses defeitos.

Quando uma mulher sofre abortos espontâneos repetidos, os exames devem ser realizados antes que ela engravide novamente. Os fibromas (tumores não cancerosos) do útero, mais comuns em mulheres mais velhas, podem aumentar o risco de trabalho de parto prematuro, de problemas durante o trabalho de parto, de apresentação anormal do feto, de localização anormal da placenta (placenta prévia) e de abortos espontâneos repetidos.

Problemas Médicos

Em uma mulher grávida, certas condições médicas podem colocar em risco tanto ela como o feto. As doenças mais importantes são a hipertensão arterial crônica, as doenças renais, o diabetes, as doenças cardíacas graves, a doença da célula falciforme, as doenças da tireóide, o lúpus eritematoso sistêmico (lúpus) e os distúrbios da coagulação sangüínea.

História Familiar

Uma história de retardo mental ou de outros distúrbios hereditários na família da mãe ou do pai aumenta a probabilidade do filho apresentar o mesmo distúrbio. A tendência a ter gêmeos também ocorre em certas famílias.

Fatores de Risco Durante a Gestação

Uma mulher grávida de baixo risco pode sofrer uma alteração que aumenta o seu risco. Ela pode ser exposta a teratógenos (agentes que podem produzir defeitos congênitos), como a radiação, certas substâncias químicas, drogas, medicamentos e infecções, ou ela pode apresentar uma doença ou uma complicação relacionada à gravidez.

Exposição a Drogas ou Infecções

As drogas que sabidamente produzem defeitos congênitos quando utilizadas durante a gravidez incluem o álcool, fenitoína, drogas que neutralizam a ação do ácido fólico (p.ex., triantereno ou trimetoprim), lítio, estreptomicina, tetraciclina, talidomida e warfarina. As infecções que podem causar defeitos congênitos incluem o herpes simples, a hepatite viral, a gripe, a parotidite (caxumba), a rubéola, a varicela (catapora), a sífilis, a listeriose, a toxoplasmose e as infecções causadas pelo coxsackievírus ou pelo citomegalovírus.

No início da gestação, o médico pergunta à gestante se ela fez uso de alguma dessas drogas ou se ela teve alguma dessas infecções após haver engravidado. É particularmente preocupante como o tabagismo, o consumo de álcool e o uso abusivo de drogas durante a gestação afetam a saúde e o desenvolvimento do feto.

Nos Estados Unidos, o tabagismo é o vício mais comum entre as mulheres grávidas. Apesar da informação crescente sobre os perigos para a saúde acarretados pelo tabagismo, a porcentagem de mulheres adultas que fumam ou que vivem com alguém que fuma reduziu apenas discretamente em 20 anos e a porcentagem de mulheres tabagistas inveteradas vem aumentando.

A porcentagem de meninas adolescentes tabagistas aumentou substancialmente e é superior à de adolescentes do sexo masculino que fumam. Embora o tabagismo cause malefícios tanto para a mãe como para o feto, apenas aproximadamente 20% das mulheres tabagistas deixam de fumar durante a gravidez. O efeito mais freqüente do tabagismo sobre o concepto é o baixo peso ao nascimento. Quanto mais a mulher fuma durante a gravidez, menor deverá ser o peso do concepto.

O efeito parece ser maior entre as tabagistas de longa data, as quais apresentam uma maior probabilidade de gerar conceptos menores e de baixo peso. As mulheres grávidas tabagistas também têm uma maior probabilidade de apresentar complicações placentárias, ruptura prematura das membranas, trabalho de parto prematura e infecções uterinas. A mulher grávida não tabagista deve evitar a exposição à fumaça do cigarro porque ela pode afetar o feto de maneira similar.

Os defeitos congênitos do coração, do cérebro e da face são mais comuns em filhos de tabagistas que em filhos de não tabagistas. O consumo de cigarros por parte da mãe pode aumentar o risco da síndrome da morte súbita do lactente. Além disso, os filhos de mães tabagistas apresentam deficiências discretas mas mensuráveis de crescimento físico, de desenvolvimento intelectual e comportamental.

Acredita-se que esses efeitos sejam causados pelo monóxido de carbono (o qual pode reduzir o aporte de oxigênio aos tecidos do corpo) e pela nicotina (a qual estimula a liberação de hormônios que promovem a constrição dos vasos que levam o sangue à placenta e ao útero). O consumo de álcool durante a gestação é a principal causa conhecida de defeitos congênitos.

A síndrome do alcoolismo fetal, uma das principais conseqüências do consumo de álcool durante a gravidez, é diagnosticada em 2,2 de cada 1.000 nascimentos vivos. Este distúrbio inclui o retardo do crescimento antes ou após o nascimento; defeitos faciais; microcefalia (cabeça pequena), provavelmente causada por um crescimento subnormal do cérebro; e desenvolvimento comportamental anormal.

O retardo mental é mais comumente resultante da síndrome do alcoolismo fetal que de qualquer outra causa conhecida. Além disso, o álcool pode causar problemas que vão desde o aborto espontâneo até alterações comportamentais graves no recém-nascido ou na criança em desenvolvimento (p.ex. comportamento anti-social e deficiência da atenção).

Esses problemas podem ocorrer mesmo quando o recém-nascido não apresenta defeitos físicos congênitos evidentes. O risco de aborto espontâneo quase dobra quando a gestante consome álcool durante a gravidez, especialmente quando ela bebe exageradamente. Freqüentemente, o peso ao nascimento dos recém-nascidos de mães que bebem durante a gravidez é inferior ao normal.

Em média, o peso ao nascimento é de aproximadamente 2 quilos para os conceptos expostos ao álcool, comparados aos 3,5 quilos do restante dos recém-nascidos. A adição a drogas e o uso abusivo de substâncias tóxicas são observados cada vez mais em mulheres grávidas. Mais de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos, muitas das quais são mulheres em idade fértil, fazem uso regular da marijuana (maconha) ou da cocaína.

Um exame laboratorial sensível e barato denominado cromatografia pode ser utilizado para examinar a presença de heroína, morfina, anfetaminas, barbitúricos, codeína, cocaína, marijuana (maconha), metadona ou fenotiazinas na urina da gestante.

As mulheres que fazem uso de drogas injetáveis apresentam maior risco de anemia, bacteremia (infecção do sangue) ou endocardite (infecção das válvulas cardíacas), abcessos cutâneos, hepatite, flebite, pneumonia, tétano e doenças sexualmente transmissíveis, inclusive a AIDS.

Aproximadamente 75% dos recém- nascidos com AIDS são filhos de mães que usavam drogas injetáveis ou eram prostitutas. Essas crianças apresentam um maior risco de apresentar outras doenças sexualmente transmissíveis, hepatite e infecções.

Além disso, é maior a probabilidade de retardo do crescimento intra-uterino e de parto prematuro. Aproximadamente 14% das mulheres grávidas consomem marijuana (maconha) com freqüência variada. O seu principal ingrediente, o tetrahidrocanabinol (THC), pode atravessar a placenta e atingir o feto.

Embora não existam evidências de que a marijuana causa defeitos congênitos ou retardo do crescimento intrauterino, alguns estudos sugerem que o consumo intenso dessa droga está relacionado a alterações comportamentais em recém-nascidos. A adição à cocaína durante a gestação causa problemas graves tanto para a mãe como para o feto e muitas mulheres que fazem uso da cocaína também consomem outras drogas, piorando o problema.

A cocaína estimula o sistema nervoso central; tem ação anestésica local; e produz a constrição dos vasos sangüíneos, o que pode reduzir o fluxo sangüíneo de modo que o feto algumas vezes não recebe um aporte suficiente de oxigênio. A redução do suprimento sangüíneo e do aporte de oxigênio ao feto pode afetar o crescimento de vários órgãos e, comumente, acarreta defeitos do esqueleto e porções do intestino anormalmente estreitas.

Os distúrbios do sistema nervoso e comportamentais em recém-nascidos de mães que fazem uso de cocaína incluem a hiperatividade, o tremor incontrolável e distúrbios do aprendizado importantes, os quais podem persistir até os 5 anos ou mais.

Quando uma mulher grávida apresenta hipertensão arterial grave abrupta ou sangramento devido ao descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) ou quando ela dá à luz um natimorto sem causa aparente, geralmente é realizado um exame de urina para pesquisar a presença de cocaína.

Dentre as mulheres que fazem uso de cocaína durante toda a gestação, 19% delas apresenta descolamento prematuro da placenta. Quando uma gestante deixa de usar a cocaína após os três primeiros meses de gestação, os riscos de parto prematuro e de descolamento prematuro da placenta permanecem altos, mas o crescimento do feto provavelmente será normal.

Problemas Médicos

Se o diagnóstico de hipertensão arterial é estabelecido quando a mulher está grávida, o médico pode ter dificuldade para determinar as causas do aumento da pressão (p.ex.,gravidez ou outra condição). O tratamento da hipertensão arterial durante a gravidez é problemático. Os benefícios para a mãe devem ser pesados contra os riscos potenciais para o feto.

Contudo, no final da gestação, a hipertensão arterial pode indicar uma grave ameaça à mãe e ao feto e deve ser tratada imediatamente. Quando uma mulher grávida teve uma infecção de bexiga no passado, é realizado um exame de urina no início da gravidez. Quando é detectada a presença de bactérias, o médico prescreve antibióticos para tentar evitar uma infecção renal, a qual está relacionada ao trabalho de parto prematuro e à ruptura prematura das membranas.

As infecções bacterianas vaginais durante a gestação também podem acarretar o trabalho de parto prematuro ou a ruptura prematura das membranas. O tratamento da infecção com antibióticos reduz a probabilidade de ocorrência desses problemas.

Uma doença que causa febre alta (temperatura superior a 39o C) nos três primeiros meses de gestação aumenta a probabilidade de aborto espontâneo e de defeitos do sistema nervoso do concepto. A febre no final da gestação aumenta a probabilidade de trabalho de parto prematuro.

A cirurgia de emergência durante a gestação também aumenta este risco. Muitos distúrbios (p.ex., apendicite, crise de vesícula biliar e obstrução intestinal) são difíceis de serem diagnosticados por causa das alterações normais que ocorrem no abdômen durante a gravidez. No momento em que um desses distúrbios é diagnosticado, ele pode estar em um estágio avançado, aumentando o risco de doença e mesmo de morte da gestante.

Complicações da Gravidez

Incompatibilidade de Rh: A mãe e o feto podem ter tipos sangüíneos incompatíveis. O mais comum é a incompatibilidade de Rh, o qual pode causar a doença hemolítica do recém-nascido. Esta doença ocorre somente quando a mãe (sangue Rh negativo) e o pai, (sangue Rh positivo) geram um feto com sangue Rh positivo e a mãe produz anticorpos contra o sangue do feto.

Quando o sangue da gestante é Rh negativo, a pesquisa de anticorpos contra o sangue do feto é realizada a cada 2 meses. O risco de produção desses anticorpos aumenta após qualquer episódio de sangramento no qual pode ocorrer a mistura do sangue da mãe com o sangue do feto, após uma amniocentese ou uma biópsia do vilo coriônico e nas primeiras 72 horas após o parto se o recém- nascido possuir sangue Rh positivo.

Nessas ocasiões e na 28a semana de gestação, a mãe recebe imunoglobulina Rh0(D), a qual combina com os anticorpos e, a seguir, os destrói.

Sangramento: As causas mais comuns de sangramento nos três últimos meses de gestação são a localização anormal da placenta, o descolamento prematuro da placenta do útero e uma doença vaginal ou do colo do útero (p.ex., infecção).

Considera-se que todas as mulheres que apresentam sangramento durante esse período apresentam risco de abortar, de apresentar um sangramento excessivo (hemorragia) ou de morrer durante o trabalho de parto ou durante o período expulsivo. A ultra-sonografia, o exame do colo do útero e um exame de Papanicolaou ajudam a determinar a causa do sangramento.

Problemas do Líquido Amniótico: O excesso de líquido amniótico nas membranas que envolvem o feto provoca a dilatação do útero e exerce pressão sobre o diafragma materno. Esta complicação pode acarretar graves problemas respiratórios na mãe ou desencadear um trabalho de parto prematuro.

O excesso de líquido amniótico tende a ocorrer quando a gestante apresenta um diabetes não controlado, quando há mais de um feto presente (gravidez múltipla), quando a mãe e o feto possuem tipos sangüíneos incompatíveis ou quando o concepto apresenta defeitos congênitos, especialmente obstrução do esôfago ou defeitos do sistema nervoso.

Em aproximadamente 50% dos casos, a causa é desconhecida. Existe uma tendência a haver uma quantidade escassa de líquido amniótico quando o concepto apresenta defeitos congênitos do sistema urinário, retardo do crescimento ou morre.

Trabalho de Parto Prematuro: O trabalho de parto prematuro é mais provável quando a mãe apresenta defeitos estruturais no útero ou no colo do útero, sangramento, estresse mental ou físico, gravidez múltipla ou quando ela apresenta uma cirurgia uterina prévia.

O trabalho de parto prematuro freqüentemente ocorre quando o feto encontra-se em posição anormal (p.ex., apresentação de nádegas), quando a placenta descola prematuramente do útero, quando a mãe é hipertensa ou quando existe uma quantidade excessiva de líquido amniótico envolvendo o feto.

A pneumonia, a infecção renal e a apendicite também podem desencadear um trabalho de parto prematuro. Aproximadamente 30% das mulheres que têm trabalho de parto prematuro apresentam infecções uterinas apesar das membranas não terem rompido. Não está esclarecido se os antibióticos são eficazes.

Gravidez Múltipla: A presença de mais de um feto no útero também aumenta a probabilidade de defeitos congênitos e de problemas no trabalho de parto e no período expulsivo.

Gravidez Pós-Termo: Em uma gestação que dura mais de 42 semanas (pós-termo), a morte do concepto é 3 vezes mais provável que na gestação normal a termo. O médico utiliza a monitorização cardíaca eletrônica e a ultrasonografia para controlar o feto.