Embora cada trabalho de parto seja diferente, a maioria segue um padrão comum. Por essa razão, uma gestante pode ter uma idéia geral de quais são as alterações que irão ocorrer em seu organismo para permitir que dê à luz a um filho e quais são os procedimentos necessários para facilitar o processo.

Ela também deve decidir várias coisas como, por exemplo, a presença do pai durante o parto e o local onde ela quer dar à luz (hospital, clínica maternidade ou domicílio). Geralmente, a gestante deseja que o pai permaneça com ela durante o parto.

O seu encorajamento e apoio emocional irão ajudá-la a relaxar e, deste modo, a sua necessidade de medicamentos analgésicos (que aliviam a dor) será menor. Além disso, compartilhar a experiência significativa do nascimento de um filho produz benefícios emocionais e psicológicos (p.ex., a criação de fortes laços familiares).

As aulas de educação pré-natal preparam o pai e a mãe para todo o processo. Por outro lado, a gestante pode preferir ter privacidade durante o trabalho de parto, o pai pode não desejar estar presente ou a presença de uma outra pessoa pode ser mais adequada. Os futuros pais podem decidir o que é melhor para eles.

A maioria dos partos são realizados em hospitais, mas algumas mulheres preferem dar à luz em casa. Muitos médicos hesitam em recomendar o parto domiciliar, pois preocupam-se com a possibilidade de ocorrerem complicações inesperadas (p.ex., descolamento prematuro da placenta, sofrimento fetal [geralmente causado pela falta de suprimento de oxigênio ao feto durante o trabalho de parto], uma gestação múltipla inesperada [p.ex., gestação gemelar] e complicações no pós-parto [p.ex., hemorragia puerperal, isto é, sangramento excessivo no pós-parto]).

O parto domiciliar somente deve ser aventado quando a mulher já teve uma gestação e um parto sem complicações. Ele deve ser realizado por um médico ou por um enfermeiro obstetriz diplomado, de preferência a mesma pessoa que proveu os cuidados pré-natais. Quando possível, deve ser utilizada uma residência próxima de um hospital.

Quando a casa da gestante é muito distante, deve ser considerada a possibilidade de se utilizar a residência de um familiar ou um amigo. É importante que seja estabelecido um plano para o transporte rápido da casa para o hospital no caso de necessidade. As clínicas maternidades estão equipadas para encarregar-se de gestações normais sem complicações. Por prover uma atmosfera semelhante à do lar e permitir que a presença de familiares e amigos, essas clínicas permitem que as mulheres tenham uma experiência pessoal e informal do parto.

Quando ocorrem complicações durante o trabalho de parto, esses centros geralmente possuem um acordo com um hospital próximo para transferir a paciente imediatamente. Muitos hospitais possuem maternidades que combinam um ambiente agradável com um menor número de regras (como as que limitam o número de visitantes ou as horas de visita) com a vantagem de ter uma equipe médica, equipamentos de emergência e instalações hospitalares completas no caso de necessidade.

Alguns hospitais possuem quartos privativos nos quais a gestante permanece desde o trabalho de parto até a alta. Neste tipo de acomodação tem lugar o trabalho de parto, o parto propriamente dito e o pós parto. Independentemente das decisões tomadas pela gestante, o fato dela saber o que deve esperar é uma excelente preparação para o trabalho de parto e o parto propriamente dito.

Trabalho de Parto

O trabalho de parto consiste em uma série de contrações uterinas rítmicas e progressivas que fazem o feto descer gradualmente através do colo do útero (parte inferior do útero) e da vagina (canal do parto) até o exterior. As contrações uterinas promovem a dilatação (abertura gradual) do colo do útero e também o seu afilamento e apagamento (desaparecimento), até ele praticamente confundir-se com o restante do útero.

Essas alterações permitem a passagem do feto através do canal do parto. Em geral, o trabalho de parto inicia dentro das 2 semanas (antes ou depois) da data estimada do parto. Ainda não se sabe exatamente o que desencadeia o trabalho de parto. Pode ser a oitocina, um hormônio liberado pela hipófise que provoca contrações do útero durante o trabalho de parto, mas isto não foi comprovado.

O trabalho de parto geralmente não dura mais que 12 a 14 horas na primeira gestação de uma mulher e tende a ser mais curto (em média, 6 a 8 horas) nas gestações subseqüentes. O tampão mucoso (uma pequena quantidade de sangue mesclada com muco cervical) geralmente é o sinal de que o trabalho de parto está para começar. No entanto, ele pode ser eliminado da vagina até 72 horas antes do início das contrações.

Ocasionalmente, as membranas cheias de líquido que contêm o feto rompem antes do início do trabalho de parto e o líquido amniótico flui através do colo do útero e da vagina (ruptura de bolsa) para o exterior. Quando ocorre a ruptura das membranas, a mulher deve notificar o médico ou a obstetriz (parteira) imediatamente. Aproximadamente 80 a 90% das mulheres que apresentam ruptura das membranas entram em trabalho de parto espontaneamente em 24 horas.

Quando isto não ocorre, a gestante é internada e o trabalho de parto é induzido (provocado) para reduzir o risco de infecção causada por bactérias da vagina que invadem o útero. Essas infecções podem afetar a mãe ou o feto. A ocitocina ou uma droga similar é utilizada para a indução do trabalho de parto. Quando o concepto é prematuro, o controle rigoroso da gestante pode ser preferível à indução do trabalho de parto e nenhum exame pélvico é realizado até o parto ter sido planejado.

Quando uma mulher em trabalho de parto (com contrações fortes em intervalos de 5 minutos ou menos e com uma dilatação do colo uterino superior a 4 centímetros) é admitida no hospital, é realizada a determinação do seu peso, pressão sangüínea, freqüências cardíaca, freqüência respiratória e temperatura, e a coleta de amostras de urina e sangue para exame.

O abdômen é examinado para se estimar o tamanho do feto, para se determinar a posição do feto (se ele está voltado para frente ou para trás) e a sua apresentação, isto é, se a cabeça, as nádegas ou os ombros estão na frente e vão sair primeiro. O médico ou um outro membro da equipe ausculta os batimentos cardíacos fetais com o auxílio de um estetoscópio. A força, a duração e a freqüência das contrações são observadas.

Em geral, é realizado um exame da vagina para se determinar se ocorreu ruptura das membranas, assim como o grau de dilatação e apagamento do colo do útero. No entanto, este exame pode não ser realizado quando a gestante apresenta sangramento ou quando ocorreu ruptura espontânea das membranas.

Uma coloração verde do líquido amniótico após o rompimento das membranas é causada pelo mecônio (primeira evacuação do feto) e pode indicar sofrimento fetal. O feto costuma eliminar o mecônio antes do parto apenas quando está em sofrimento ou quando a sua apresentação é pélvica (de nádegas).

A apresentação e a posição do feto afetam a maneira como ele passará pela vagina. A apresentação cefálica (de cabeça), a qual é a mais freqüente, é a melhor para um parto seguro. Durante a última semana ou quinzena que antecede o parto, a maioria dos fetos vira de cabeça para baixo, de modo que esta seja apresentada primeiro.

A apresentação pélvica (de nádegas) torna o parto consideravelmente mais difícil para a mãe, para o feto e para o médico. Ao retardar o surgimento da cabeça do feto, a apresentação pélvica aumenta a probabilidade de sofrimento fetal. Como a cabeça é maior que as nádegas, o encaixe e a passagem da cabeça através da via de passagem criada pelas nádegas no canal do parto são mais difíceis que o inverso, aumentando a probabilidade de aprisionamento da cabeça.

A apresentação de ombro também dificulta a passagem do feto desde o útero. Quando a apresentação do feto é cefálica e ele está voltado para trás (em direção às costas da mãe) e não para frente, o trabalho de parto geralmente é mais fácil. Durante o trabalho de parto, geralmente é realizada a administração intravenosa de líquidos à gestante para evitar a desidratação. O cateter intravenoso também permite, quando necessária, a administração imediata de medicamentos.

A administração intravenosa de líquidos permite que a mulher não se alimente ou ingira líquidos durante o trabalho de parto. Conseqüentemente, a gestante apresenta uma menor probabilidade de vomitar e de aspirar vômito durante o trabalho de parto. A aspiração de vômito pode causar a síndrome de Mendelson, um distúrbio potencialmente letal no qual os pulmões inflamam. Geralmente, a paciente toma um antiácido para neutralizar o ácido gástrico ao ser admitida no hospital e, a seguir, a cada 3 horas. Os antiácidos reduzem o risco de lesão pulmonar quando o vômito é aspirado.

Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, não deve ser recomendado à gestante que ela faça força, pois o ato de empurrar o concepto antes do colo do útero estar totalmente dilatado é um desperdício de energia e pode causar laceração do colo do útero. Aproximadamente a cada 15 minutos, é realizada a verificação da freqüência cardíaca da mãe e do feto. A monitorização da freqüência cardíaca fetal, a qual é realizada com o auxílio de um estetoscópio fetal (fetoscópio) ou através da monitorização cardíaca fetal eletrônica, é o modo mais fácil de se determinar se está ocorrendo sofrimento fetal.

Quando a freqüência cardíaca fetal aumenta ou diminui exageradamente, o médico pode decidir pela realização de uma cesariana ou de um parto a fórceps ou pode instituir medidas corretivas (p.ex., colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo, aumentar a quantidade de líquido intravenoso ou administrar oxigênio através de um cateter nasal). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a mãe, a qual é controlada constantemente, faz força em cada contração para mover o feto através da vagina. A freqüência cardíaca fetal é controlada após cada contração ou a cada 3 minutos, o que ocorrer primeiro.

Alívio da Dor

Com a orientação do médico ou da obstetriz, a mulher geralmente escolhe uma técnica de alívio da dor muito antes do início do trabalho de parto. Ela pode optar pelo parto natural, o qual baseia-se em técnicas de relaxamento e de respiração para solucionar o problema da dor, ou pode planejar o uso de analgésicos ou de um determinado tipo de anestesia no caso de necessidade. Após o início do trabalho de parto, esses planos podem ser modificados, dependendo da evolução do trabalho de parto, de como a mulher se sente e do que o médico ou a obstetriz recomenda.

A necessidade de alívio da dor de uma mulher varia consideravelmente, dependendo em certo grau do seu nível de ansiedade. A preparação para o trabalho de parto e o suporte emocional daqueles que a estão assistindo tendem a reduzir a ansiedade e, freqüentemente, reduzem a necessidade de drogas analgésicas. Muitas mulheres não fazem uso de medicamentos. Quando uma gestante solicita um analgésico durante o trabalho de parto, ele geralmente é administrado, mas a quantidade utilizada é a mínima possível, pois essas drogas podem deprimir (tornar mais lenta) a respiração e outras funções da criança após o nascimento.

O parto é um momento crítico para o concepto. Muitas alterações internas ocorrem à medida que o recém- nascido se ajusta rapidamente de uma vida totalmente dependente da mãe para uma vida independente. Um recém-nascido sedado por analgésicos potentes pode ser menos capaz de ajustar-se. Mais comumente, a meperidina ou a morfina é administrada pela via intravenosa para aliviar a dor.

Como essas drogas podem tornar mais lenta a fase inicial do trabalho de parto, elas geralmente são administradas durante a fase ativa. Além disso, como o maior efeito ocorre nos primeiros 30 minutos após a sua administração, essas drogas não são utilizadas quando a expulsão do concepto é iminente. Para neutralizar os efeitos sedativos dessas drogas sobre o recém-nascido, a naloxona pode ser administrada imediatamente após o parto. Quando uma mulher necessita de um maior alívio da dor à medida que a expulsão do concepto se aproxima, pode ser realizada a administração de um anestésico local na entrada da vagina.

Ele adormece total a área dolorosa, mas permite que a gestante permaneça acordada e não deprime as funções fetais. Os métodos de anestesia nestes casos são o bloqueio pudendo ou a anestesia regional. O bloqueio pudendo, um procedimento comumente utilizado, consiste na injeção de um anestésico local através da parede da vagina para anestesiar o nervo pudendo. Isto produz um adormecimento de toda a área vaginal, exceto a parte frontal da vulva (os órgãos genitais externos). O bloqueio pudendo é útil no parto não complicado no qual a mulher deseja fazer força.

Quando a gestante não deseja continuar a fazer força e solicita que a sua dor seja aliviada, a anestesia regional pode ser utilizada. Mais comumente, é realizada a injeção de um anestésico local no espaço epidural (espaço que circunda a medula espinhal) na região lombar. Este procedimento é denominado injeção lombar epidural. Alternativamente, narcóticos como fentanil e sufentanil são administrados através de infusão contínua no espaço epidural.

Esses procedimentos são muito utilizados, mas podem aumentar a necessidade de uma cesariana porque o anestésico pode impedir que a gestante faça força de modo adequado. A anestesia espinhal, na qual um anestésico é injetado no canal central da medula espinhal, pode ser utilizada tanto em uma cesariana como em um parto normal, mas esta técnica não é freqüentemente por causa do discreto risco de cefaléia (algumas vezes intensa) após o parto.

Quando utilizada em um parto normal, a anestesia espinhal deve ser administrada quando a expulsão do concepto é iminente, pois este tipo de anestesia impede que a mulher faça força. Como a anestesia regional pode causar uma queda perigosa da pressão arterial, esta deve ser controlada freqüentemente pelo médico. A anestesia geral, a qual produz uma perda temporária da consciência, não é utilizada quando pode ser evitada, pois ela torna mais lentas as funções cardíaca, pulmonar e cerebral fetal e materna. A anestesia geral pode ser utilizada para a realização de uma cesariana de emergênica por ser o método mais rápido de anestesiar a gestante.

Parto

O parto é a passagem do feto e da placenta do útero para o exterior. Quando uma mulher está prestes a dar à luz em um hospital, ela pode ser levada da sala de trabalho de parto para a sala de parto, uma sala pequena utilizada exclusivamente para os partos, ou ela pode permanecer em um quarto privativo equipado com todos os equipamentos necessários para a realização do parto. O cateter intravenoso é mantido. Geralmente, o pai ou outras pessoas próximas da gestante são encorajados a acompanhar a gestante.

Na sala de parto, a mulher pode ser colocada em uma posição semi-ereta (entre a posição deitada e a sentada). As suas costas são apoiadas por travesseiros ou por um apoio. A posição semi-ereta faz bom uso da força gravidade. A pressão para baixo exercida pelo feto ajuda na distensão gradual do canal do parto e do períneo (a área entre os orifícios da vagina e do ânus) sem que haja risco de ruptura.

Esta posição também tensiona menos as costas e a pelve da mulher. Algumas mulheres preferem dar à luz deitadas. No entanto, essa posição pode acarretar um parto mais longo e pode exigir assistência. Além disso, alterações da freqüência cardíaca foram observadas menos freqüentemente em filhos de mulheres que deram à luz na posição semi-ereta que nos filhos de mulheres que o fizeram na posição deitada. À medida que o parto evolui, o médico ou a obstetriz examina a vagina para determinar a posição da cabeça do feto.

É solicitado à mãe que ela faça força para baixo e empurre em cada contração para ajudar a mover para baixo a cabeça do feto através da pelve e também para distender a abertura vaginal de modo que a cabeça do feto é exposta cada vez mais. Quando aproximadamente 3 a 5 centímetros da cabeça já estão exteriorizados, o médico ou a obstetriz coloca uma das mãos sobre a cabeça do feto durante uma contração para controlar e, quando necessário, diminuir discretamente a sua progressão.

A cabeça e o queixo são liberados da abertura vaginal para evitar que a mãe sofra lacerações de tecidos. Essas manobras ajudam a facilitar a expulsão do concepto. O fórceps (um instrumento metálico semelhante a um alicate e que possui extremidades arredondadas que são encaixadas em torno da cabeça do concepto) permite que o médico retire a criança com menor risco de lesão tanto para ele como para a mãe. Raramente utilizado em circunstâncias normais, o fórceps é usado quando a mãe é incapaz de empurrar por causa da anestesia epidural, quando ela apresenta dificuldade para fazer força porque o trabalho de parto não está evoluindo bem ou quando ocorre sofrimento fetal.

Quando a abertura vaginal não distende o suficiente para permitir a emergência do concepto e existe existe chance de ocorrer uma laceração, o médico pode realizar uma episiotomia (uma incisão através do períneo e da parede vaginal). Este procedimento visa facilitar o parto e impedir a laceração, a qual é irregular e de reparação mais difícil que o corte uniforme e curto de uma episiotomia.

O médico aplica um anestésico local para adormecer a área. Quando o esfíncter anal (o qual mantém o ânus fechado) é lesado durante uma episiotomia ou é lacerado durante o parto, ele geralmente cicatriza bem quando o médico realiza a sua reparação imediata. Após a emergência da cabeça do concepto, o seu corpo roda lateralmente, facilitando a emergência dos ombros (um de cada vez).

O restante do corpo do concepto geralmente sai facilmente. É realizada a aspiração do muco e de líquidos presentes no nariz, na boca e na garganta do recém- nascido. O cordão umbilical é pinçado em dois lugares e seccionado entre as pinças, para evitar o sangramento em qualquer uma das extremidades. A seguir, o recém-nascido é envolto por um cobertor leve e colocado sobre o abdômen da mãe ou em um berço aquecido.

Após a liberação do concepto, o médico ou a obstetriz coloca a mão delicadamente sobre o abdômen da mãe para se certificar que o útero está contraído. Durante a primeira ou segunda contração após o parto, a placenta geralmente descola do útero e quase imediatamente ocorre uma emissão de sangue. Geralmente, a mãe consegue fazer força para eliminar a placenta sem auxílio. Quando isto não ocorre e quando o sangramento é excessivo, o médico ou a obstetriz exerce uma pressão firme para baixo sobre o abdômen da mãe, fazendo com que a placenta descole do útero e seja eliminada.

Quando a placenta liberada é incompleta, o médico ou a obstetriz pode remover manualmente os fragmentos remanescentes. Logo após a eliminação da placenta, é administrada ocitocina à mãe e o seu abdômen é massageado periodicamente para ajudar o útero a contrair. A contração é essencial para impedir outros sangramentos da área onde a placenta estava aderida ao útero. O médico sutura a incisão da episiotomia e qualquer laceração do colo do útero ou da vagina que tenha ocorrido.

A seguir, a mãe é transferida para a sala de recuperação ou permanece no quarto privativo. O recém-nascido que não necessita de atenção médica adicional permanece com a mãe. É comum a mãe, o recém-nascido e o pai permanecerem juntos em uma área privada e aquecida durante 3 a 4 horas, para facilitar a criação de vínculos afetivos. Muitas mães preferem começar a amamentação logo após o parto. Mais tarde, o recém- nascido pode ser levado para o berçário. Em muitos hospitais, a mãe pode optar por manter o seu filho junto dela (alojamento conjunto). Os hospitais com quartos privativos exigem que isto ocorra.

No alojamento conjunto, o recém-nascido geralmente é alimentado de acordo com a demanda e a mãe aprende como cuidar do seu filho antes de deixar o hospital. Quando uma mãe necessita repousar, ela pode levar o seu filho ao berçário. Como a maioria das complicações, sobretudo as hemorragias, ocorrem nas 4 primeiras horas após o parto (o quarto estágio do trabalho de parto), a mãe é controlada rigorosamente durante esse período.