O mergulho profundo no mar ou o realizado com um equipamento de respiração subaquático autônomo (escafandro) pode causar problemas médicos (p.ex., embolia gasosa e doença da descompressão) que podem ser fatais quando não são imediatamente tratados. Esses problemas são devidos à alta pressão existente sob a água e também podem afetar os indivíduos que trabalham em túneis ou caixões pneumáticos (cubículos fechados utilizados para realizar trabalhos de construção sob a água), nos quais o ar comprimido é utilizado.

A alta pressão ao submergir se deve ao peso da água que se encontra acima, assim como a pressão barométrica (atmosférica) na terra é causada pelo peso do ar que se encontra acima. No mergulho, a pressão subaquática é freqüentemente expressa em termos de unidade de profundidade (pés ou metros) ou em atmosferas absolutas. A pressão em atmosferas absolutas inclui o peso da água, que é igual a 1 atmosfera a 10m de profundidade, mais a pressão atmosférica na superfície, que é igual a uma atmosfera.

Portanto, um mergulhador que se encontra em uma profundidade de 10m no mar está exposto a uma pressão total de 2 atmosferas absolutas, isto é, o dobro da pressão atmosférica na superfície. A cada 10m adicionais de profundidade, a pressão aumenta 1 atmosfera.

Efeitos da Alta Pressão

Quando a pressão fora do corpo aumenta, ocorre um aumento proporcional da pressão sangüínea e nos tecidos corpóreos, mas não necessariamente nos espaços que contêm ar (p.ex., pulmões e vias aéreas). A pressão nos pulmões e nas vias aéreas iguala-se automaticamente à pressão externa quando o mergulhador conta com um suprimento de ar em grandes profundidades (p.ex., um escafandro ou um scuba [aparelho para mergulho subaquático]).

Os espaços que contêm ar no interior de uma máscara facial ou dos óculos de natação também podem sofrer alterações de pressão. A pressão em uma máscara facial é igualada pelo ar proveniente do nariz. No entanto, a pressão no interior de óculos de natação não pode ser igualada. A pressão interna mais baixa faz com que eles atuem como ventosas aplicadas sobre os olhos. Nos olhos, a diferença de pressão provoca dilatação, escape de líquido e, finalmente, rompimento e sangramento. Os mergulhadores usam o termo compressão para os efeitos dessas diferenças de pressão.

No ouvido médio, também podem ocorrer diferenças de pressão. Quando a tuba auditiva (tubo que conecta o ouvido médio à parte posterior da garganta) não abre normalmente (isto é, os ouvidos não desentompem quando a pessoa boceja ou deglute, a pressão no ouvido médio permanece mais baixa que a pressão no ouvido externo. O aumento de pressão sobre a membrana timpânica (a membrana que separa os ouvidos médio e externo) faz com que ela protrua para dentro e, quando a pressão aumenta muito, pode ocorrer ruptura da membrana, produzindo dor e comprometimento da audição. Geralmente, a membrana timpânica rota acaba cicatrizando, mas, freqüentemente, não antes de ocorrer uma infecção do ouvido médio.

Quando a membrana timpânica rompe enquanto o mergulhador está com a cabeça desprotegida na água fria, a entrada abrupta de água no ouvido médio causa vertigem (tontura intensa com uma sensação de que tudo está girando), desorientação e náusea. O mergulhador pode vomitar e afogar-se. A vertigem diminui à medida que a água no ouvido atinge a temperatura corpórea. As diferenças de pressão no ouvido médio podem afetar o ouvido interno, que é responsável pela audição e o equilíbrio. Essa pressão não igualada pode explicar porque os mergulhadores algumas vezes apresentam vertigem (vertigem alternobárica) ao começarem a emersão. Raramente, ocorre uma ruptura entre os ouvidos interno e médio, permitindo o escape de líquido. Essa ruptura pode exigir a reparação cirúrgica imediata para evitar efeitos permanentes. O uso de tampões de ouvido cria um espaço fechado entre o tampão e a membrana timpânica onde a pressão não pode ser igualada. Por essa razão, eles não devem ser utilizados durante o mergulho.

As diferenças de pressão produzem efeitos similares sobre os seios da face (espaços cheios de ar localizados nos ossos em torno do nariz), causando dor facial ou cefaléia. Quando a congestão impede a igualização das pressões nos ouvidos e nos seios da face, os descongestionantes podem desobstruir temporariamente as vias nasais, as tubas auditivas ou os seios da face. No entanto, se forem realizados vários mergulhos sem que seja permitida a igualização das pressões, algum tipo de lesão pode ocorrer.

Compressão e Expansão do Ar

As alterações do volume de ar no interior do corpo podem produzir problemas médicos. À medida que a pressão aumenta, o ar é comprimido em um espaço menor, isto é, o seu volume diminui. Por outro lado, à medida que a pressão cai, o ar expande, isto é, o seu volume aumenta. Por exemplo, quando a pressão dobra (como quando uma pessoa mergulha da superfície até uma profundidade de 10 metros), o volume de ar cai pela metade e, quando a pressão é reduzida à metade (como durante a emersão de uma profundidade de 10 metros até a superfície), o volume de ar dobra. Por essa razão, quando um mergulhador enche seus pulmões de ar à 10 metros e sobe sem expirar livremente, o volume de ar duplica e faz com que ocorra uma hiperdistensão dos pulmões, algumas vezes causando a sua morte. Por esta razão os mergulhadores que utilizam um suprimento de ar (p.ex., scuba) não devem prender a respiração durante a emersão. Qualquer ar inspirado na profundidade (mesmo na profundidade de uma piscina) deve ser expirado livremente durante a emersão.

Como o ar é comprimido em pressões mais altas, cada inspiração realizada em grandes profundidades contém mais moléculas que a respiração na superfície. Por exemplo, a 20 metros de profundidade (3 atmosferas absolutas), cada inspiração contém três vezes mais moléculas que uma respiração na superfície e, por essa razão, consome o ar contido no tanque três vezes mais rápido. Conseqüentemente, quanto mais fundo o mergulhador descer, mais rápido ele consumirá o seu suprimento de ar.

Como o ar comprimido em grandes profundidades é mais denso (contém mais moléculas) que o ar na superfície, é necessário um maior esforço para mobilizá-lo através das vias aéreas do mergulhador e dos tubos do equipamento de mergulho. Conseqüentemente, é mais difícil respirar em lugares muito fundos. Algumas pessoas são incapazes de expirar uma quantidade suficiente de dióxido de carbono, causando o aumento da concentração deste gás no sangue, o que pode pode produzir uma perda temporária da visão e da consciência.

Os equipamentos de mergulho do tipo de circuito fechado (rebreather) conservam o suprimento do gás, permitindo ao mergulhador permanecer submerso mais tempo. Este equipamento provê oxigênio para o novo mergulhador; o restante do gás é reinalado. A quantidade de oxigênio novo necessário é de apenas 1/ 20 do total do ar respirado e não aumenta com a profundidade da imersão. Por essa razão, uma menor quantidade de gás é suficiente para a maioria dos mergulhos. Uma grande desvantagem dos dispositivos de reinalação é que a quantidade de dióxido de carbono produzida pelo mergulhador, quase igual ao seu consumo de oxigênio, deve ser absorvida por meios químicos. Quando a absorção não ocorre ou é inadequada, a concentração de dióxido de carbono no gás reinalado aumenta. Um mergulhador que não percebe isso (p.ex., aumento da freqüência respiratória ou falta de ar) pode perder a consciência.

A concentração anormalmente elevada de dióxido de carbono (intoxicação por dióxido de carbono) pode causar perda temporária da visão ou da consciência. Algumas pessoas apresentam acúmulo de dióxido de carbono porque não aumentam a freqüência respiratória adequadamente durante um esforço intenso. A concentração elevada de dióxido de carbono aumenta a probabilidade de convulsões causadas pela toxicidade do oxigênio e aumentam a gravidade da narcose do nitrogênio. Mergulhadores que sentem freqüentes dores de cabeça depois de terem mergulhado, ou que se gabam de usar ar em uma freqüência mais baixa podem estar retendo dióxido de carbono.

O mergulho pode ser complicado pela má visibilidade, por correntes marítimas que demandam um esforço físico intenso e pelo frio. Dentro da água, a hipotermia (redução da temperatura corpórea) pode ocorrer rapidamente, produzindo movimentos desajeitados e reduzindo a capacidade de decidir. A água fria pode desencadear arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares) fatais nas pessoas suscetíveis. A intoxicação por monóxido de carbono devida ao ar contaminado pode causar incapacidade e inclusive a morte entre os mergulhadores. Os sintomas da intoxicação por monóxido de carbono podem incluir a náusea, cefaléia, fraqueza, torpor e alterações mentais. Medicações controladas, assim como o álcool e outras drogas, também podem produzir efeitos imprevisíveis durante o mergulho.

Embolia Gasosa

A embolia gasosa é o obstrução de vasos sangüíneos por bolhas de ar na corrente sangüínea, geralmente decorrentes da expansão do ar retido nos pulmões enquanto a pressão diminui durante a emersão em um mergulho.

Na embolia gasosa, o ar expandido retido nos pulmões promove hiperdistensão dos mesmos, acarretando a passagem de ar, sob a forma de bolhas, para o interior da corrente sangüínea. Quando as bolhas de ar obstruem os vasos sangüíneos no cérebro, elas podem causar uma lesão semelhante a produzida por um acidente vascular cerebral grave. A embolia gasosa é uma emergência grave e uma das maiores causas de morte entre os mergulhadores.

A causa mais comum da embolia gasosa é a suspensão da respiração durante uma ascensão com equipamento de mergulho, geralmente em decorrência da falta de ar na profundidade. Em pânico, um mergulhador pode esquecer de expirar livremente à medida que o ar nos pulmões expande durante a ascensão. A embolia gasosa pode ocorrer mesmo em uma piscina quando uma pessoa utiliza uma fonte externa de ar qualquer, quando ela respira sob a água e quando ela expira enquanto está subindo.

Sintomas

O sintoma mais típico é a perda repentina de consciência, acompanhada ou não de convulsões. Algumas vezes, os sintomas são menos graves, variando de uma confusão mental ou agitação até uma paralisia parcial.

A hiperdistensão pulmonar também pode forçar o ar para fora dos pulmões, que penetra nos tecidos que circundam o coração (enfisema do mediastino) ou inclusive sob a pele (enfisema subcutâneo). Em alguns casos, os pulmões hiperdistendidos rompem, liberando ar para o espaço localizado entre os pulmões e a parede torácica (pneumotórax). Neste caso, os pulmões colapsam, acarretando uma considerável falta de ar e dor torácica. A expectoração de sangue ou a saída de uma espuma sanguinolenta pela boca indicam uma lesão pulmonar.

Tratamento de Emergência

Um mergulhador que perde a consciência durante uma emersão ou logo a seguir, provavelmente apresenta uma embolia gasosa e deve ser tratado imediatamente. Uma pessoa com embolia gasosa deve ser colocada rapidamente em um ambiente de alta pressão para que as bolhas de ar sejam comprimidas e forçadas a dissolver- se no sangue. Para isto, vários serviços médicos possuem câmaras de alta pressão (câmaras de recompressão ou hiperbáricas). A pessoa deve ser transportada para a câmara o mais rápido possível enquanto lhe é fornecido oxigênio através de uma máscara facial bem ajustada. O vôo, mesmo em baixa altitude, reduz a pressão atmosférica e permite que as bolhas se expandam, mas esta medida pode ser justificável quando ela representar um ganho substancial de tempo no traslado do indivíduo até uma câmara adequada.

Doença da Descompressão

A doença da descompressão (mal da descompressão, doença do caixão) é uma condição em que os gases dissolvidos no sangue e nos tecidos formam bolhas que obstruem o fluxo sangüíneo e causam dor e outros sintomas.

Bolhas podem formar-se quando uma pessoa passa de um ambiente de alta pressão para um de baixa, o que ocorre durante a emersão em um mergulho.

Causas e Prevenção

Um mergulhador ou um indivíduo que trabalha em um ambiente com ar comprimido que respira ar sob alta pressão, aspira grandes quantidades de oxigênio, de nitrogênio e de outros gases do ar. Como o oxigênio é utilizado continuamente pelo organismo, ele não se acumula. Contudo, o nitrogênio e os outros gases dissolvem- se no sangue e nos tecidos e se acumulam. O único meio dos gases deixarem o corpo é pela corrente sangüínea e pulmões (isto é, pela via inversa de sua entrada) e este processo leva tempo. À medida que a pressão externa aumenta, o que ocorre durante a emersão em um mergulho, a pressão pode não ser suficiente para manter os gases dissolvidos e, conseqüentemente, pode ocorrer formação de bolhas de ar no sangue e nos tecidos.

Geralmente, um mergulhador pode evitar a formação de bolhas de ar perigosas restringindo- se a quantidade total de gás absorvido pelo corpo. A quantidade pode ser restringida por meio da limitação da profundidade e da duração dos mergulhos dentro de uma faixa que não exige paradas de descompressão durante a emersão (uma modalidade denominada pelos mergulhadores de limites sem paradas) ou fazendo a emersão com paradas de descompressão de acordo com normas estabelecidas por instituições reconhecidas (p.ex., a tabela de descompressão do United States Navy Diving Manual [Manual de Mergulho da Marinha dos Estados Unidos]). A tabela fornece um padrão de emersão que geralmente permite a eliminação do nitrogênio em excesso sem causar qualquer dano.

A doença da descompressão raramente ocorre quando os mergulhadores realizam um mergulho com limites sem paradas ou quando eles respeitam rigorosamente uma tabela de descompressão. Mas a percepção da profundidade, duração e tempo de descompressão de um mergulho não é tão precisa. Muitos mergulhadores, acreditando na falsa idéia que existe uma grande margem de segurança inserida nas tabelas de mergulho da Marinha, não as seguem com rigor. Tem-se afirmado que orientações mais recentes para velocidade de emersão, limites de emersão sem paradas, tabelas e computadores de descompressão transportados por mergulhadores têm maior margem de segurança, mas esses recursos também podem ser usados de forma equivocada. Tendo em vista que a maioria das tabelas e dos computadores de descompressão não foram ainda testados adequadamente em mulheres e em mergulhadores de mais idade, essas pessoas devem utilizá-los com cuidado. Além de seguir as orientações da tabela ou do computador para a emersão, muitos mergulhadores fazem uma parada de segurança de alguns minutos a cerca de 4,5 metros abaixo da superfície.

Mergulhos repetidos podem causar a doença da descompressão. Tendo em vista que o gás em excesso permanece no corpo depois de cada mergulho, a quantidade de gás em excesso aumenta a cada mergulho. Se o intervalo entre mergulhos é inferior a doze horas, os mergulhadores devem seguir as orientações contidas nas tabelas para mergulhos repetidos do United States Navy Diving Manual, para compensar o gás extra.

O salto de paraquedas em altitudes elevadas e voar após mergulhar requerem precauções especiais. Por exemplo, depois de vários dias de mergulho, é recomendado um período de 24 horas na superfície antes de uma viagem aérea ou da subida a uma altitude elevada.

Sintomas

O sintoma mais comum é a dor, que pode ser denominada “mal dos mergulhadores”. Geralmente, a dor ocorre em uma articulação de um membro superior, inferior ou próximo dela, mas, freqüentemente, a determinação precisa de sua localização é difícil. Também pode ser difícil descrever a dor. “Profunda” ou “como se algo estivesse perfurando o osso” são expressões algumas vezes utilizadas. Em outros casos, a dor é aguda e a sua localização é clara. No início, a dor pode ser leve ou intermitente, mas ela pode aumentar progressivamente e tornar-se grave. Geralmente, a área dolorida não é sensível à palpação, não está inflamada nem apresenta dificuldades de movimento.

Os sintomas neurológicos variam de uma leve dormência até uma disfunção cerebral. A medula espinhal é particularmente vulnerável e sintomas aparentemente menores (p.ex., fraqueza ou formigamento em um membro superior ou inferior) podem preceder uma paralisia irreversível, exceto quando o quadro é imediatamente tratado com oxigênio e recompressão. O ouvido interno pode ser afetado e causar vertigem intensa.

Alguns sintomas menos comuns incluem o prurido, a erupção cutânea e a fadiga extrema. O moteamento cutâneo (pele marmórea), um sintoma muito incomum, pode preceder ou acompanhar quadros graves que exigem a recompressão. A dor abdominal pode ser causada pela formação de bolhas de ar no abdômen, mas a dor que circunda o corpo próximo da cintura pélvica pode indicar uma lesão da medula espinhal.

Os efeitos tardios da doença da descompressão incluem a destruição do tecido ósseo (osteonecrose disbárica, necrose óssea asséptica), especialmente do ombro e do quadril, causando uma dor persistente e incapacitação grave. Essas lesões são muito mais comuns entre as pessoas que trabalham em um ambiente com ar comprimido que entre os mergulhadores, provavelmente por causa das exposições prolongadas à alta pressão e pelo não tratamento do mal dos mergulhadores. Apenas uma descompressão inadequada pode causar essas lesões, que pioram gradualmente ao longo de meses ou anos. No momento em que os sintomas aparecem, é muito tarde para que medidas preventivas sejam instituídas.

Os problemas neurológicos permanentes (p.ex., paralisia parcial) geralmente são conseqüências do tratamento tardio ou inadequado de alguma lesão medular. Algumas vezes, no entanto, a lesão é muito grave para ser corrigida, mesmo com o tratamento adequado. Tratamentos repetidos com oxigênio em uma câmara de alta pressão parecem ajudar algumas pessoas na recuperação de uma lesão medular. A chance de recuperação desse tipo de lesão causada pela descompressão é maior que a de uma lesão causada por outros motivos.

A doença respiratória da descompressão (sufocação) é um distúrbio raro mas perigoso, causado pela obstrução disseminada dos vasos sangüíneos pulmonares por bolhas de ar. Em algumas pessoas, este quadro sofre resolução espontânea, mas pode evoluir rapidamente para um colapso circulatório e a morte, a menos que a recompressão seja instituída imediatamente. Os sintomas iniciais consistem no desconforto torácico e na tosse após a inspiração profunda ou a inalação de fumaça de tabaco.

Tratamento

A doença da descompressão exige a recompressão em uma câmara de alta pressão, em que a pressão é aumentada gradualmente para que as bolhas sejam comprimidas e sejam forçadas a dissolver-se. Conseqüentemente, o fluxo sangüíneo e o suprimento de oxigênio aos tecidos afetados são restaurados. Após a recompressão, a pressão é reduzida gradualmente, com paradas planejadas, permitindo aos gases em excesso deixarem o corpo sem causar danos.

O transporte até uma câmara adequada é mais importante que qualquer outro procedimento que possa ser realizado durante o transporte ou postergado sem que isto coloque a vida do indivíduo em risco. O transporte não deve atrasar mesmo quando os sintomas parecem leves, pois problemas mais graves podem ocorrer. Independentemente da distância ou do tempo, a recompressão pode ser benéfica. A recompressão desnecessária representa um risco muito menor que qualquer medida tentada na esperança de que o problema será solucionado sem recompressão. Durante o transporte, deve ser administrado oxigênio através de uma máscara adequada, deve ser realizada a administração de líquidos e as perdas líquidas, assim como os sinais vitais, devem ser anotados. O paciente pode entrar em choque, sobretudo nos casos graves em que a instituição do tratamento foi retardada.

Qualquer que seja o local do mergulho, os mergulhadores em si e as unidades de resgate e de polícia em áreas populares de mergulho devem ter conhecimento da localização da câmara de recompressão mais próxima, as maneiras de se chegar até ela o mais rápido possível e a fonte de consulta telefônica mais adequada.

A não instituição imediata do tratamento adequado da embolia gasosa ou da doença da descompressão está associado a um risco totalmente inaceitável de lesão grave e permanente.

Os mergulhadores que notificam apenas prurido, erupção cutânea e fadiga extrema, geralmente não necessitam ser submetidos à recompressão, mas devem ser mantidos em observação, pois problemas mais graves podem ocorrer. A inalação de oxigênio a 100% com uma máscara facial adequada pode garantir alívio.

Quando a doença respiratória da descompressão (sufocamento) ocorre em uma altitude elevada, o retorno a uma altitude mais baixa nem sempre muda o quadro. A recompressão imediata em uma câmara de alta pressão pode ser necessária.