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O ânus é a abertura existente
na extremidade distal do trato gastrointestinal através
do qual os dejetos (fezes) são eliminados do organismo.
O reto é a porção do trato digestivo
localizada acima do ânus onde as fezes são
mantidas antes de serem eliminadas do organismo através
do ânus. O revestimento retal consiste em um tecido
brilhante e de cor laranja escuro, o qual contém
glândulas mucosas muito semelhante ao revestimento
mucoso do restante do intestino. O ânus é formado
parcialmente a partir das camadas superficiais do corpo,
incluindo a pele, e parcialmente pelo intestino.
O revestimento retal é relativamente
insensível à dor, mas os. nervos do ânus
e da pele externa vizinha são muito sensíveis
à dor. As veias do ânus drenam tanto na veia
porta, a qual vai ao fígado, quanto na circulação
geral. Os vasos linfáticos do reto drenam para o
intestino grosso e os do ânus, para os linfonodos
da região inguinal. Um anel muscular (esfíncter
anal) mantém o ânus fechado. Esse esfíncter
é controlado de forma inconsciente pelo sistema nervoso
autônomo. No entanto, a porção inferior
do esfíncter pode ser relaxada ou contraída
voluntariamente. Para diagnosticar distúrbios do
ânus e do reto, o médico examina a pele ao
redor do ânus, verificando a presença de qualquer
anormalidade. Com um dedo enluvado, o médico examina
o reto do homem ou o reto e a vagina da mulher.
Em seguida, ele observa o interior do ânus
e do reto com um tubo de visualização curto
e rígido (anoscópio). Também pode ser
utilizado um tubo rígido de visualização
com15 a 25 cm de comprimento (proctoscópio). Em seguida,
o médico pode utilizar um sigmoidoscópio,
um tubo flexível mais longo, para observar o intestino
grosso até uma distância de 60 cm a partir
do ânus. Se a área interna ou vizinha ao ânus
estiver dolorosa, pode ser administrada uma anestesia local,
regional ou mesmo geral antes da sigmoidoscopia (exame realizado
com o auxílio de um sigmoidoscópio). Algumas
vezes, o indivíduo é submetido a um enema
evacuador antes da sigmoidoscopia. Durante a sigmoidoscopia,
podem ser realizadas coletas de amostras de tecidos e de
esfregaços de secreções para o exame
microscópico e cultura. Um estudo contrastado com
bário também pode ser realizado.
Hemorróidas
São tecidos edemaciados que contêm
veias e que estão localizados nas paredes do reto
e do ânus. As hemorróidas podem inflamar, desenvolver
um coágulo sangüíneo (trombo), sangrar
ou podem tornar-se dilatadas e protuberantes. As hemorróidas
que permanecem no ânus são denominadas hemorróidas
internas e aquelas que se projetam para fora do ânus
são denominadas hemorróidas externas. Elas
podem ser decorrentes do esforço repetido para evacuar
e a constipação pode fazer com que o esforço
seja maior. As hepatopatias (doenças do fígado)
aumentam a pressão sangüínea na veia
porta e, algumas vezes, acarretam a formação
de hemorróidas.
Sintomas e Diagnóstico
Pode ocorrer sangramento, comumente após
uma evacuação, produzindo fezes com estrias
de sangue ou manchando o papel higiênico. O sangue
pode tornar a água do vaso sanitário vermelha.
Entretanto, a quantidade de sangue normalmente é
pequena e as hemorróidas raramente acarretam uma
perda sangüínea importante ou anemia. Quando
elas protruem do ânus podem ter que ser reduzidas
(colocadas no lugar) delicadamente com um dedo ou elas podem
reduzir espontaneamente.
Uma hemorróida pode aumentar de volume
e ficar dolorida quando a sua superfície é
friccionada com vigor ou quando ocorre a formação
de um coágulo sangüíneo em seu interior.
Menos comumente, as hemorróidas podem secretar muco
e produzem uma sensação de que o reto não
foi totalmente esvaziado. O prurido (coceira) anal não
é um sintoma de hemorróidas, mas ele pode
ocorrer devido à dificuldade de limpeza da região.
O médico pode diagnosticar imediatamente as hemorróidas
dolorosas e aumentadas de volume através do exame
anal e retal. A anoscopia e a sigmoidoscopia auxiliam o
médico a definir se o indivíduo apresenta
uma condição mais grave como, por exemplo,
um tumor.
Tratamento
Normalmente, as hemorróidas não
exigem tratamento, exceto quando produzem sintomas. O uso
de emolientes fecais ou de psílio pode aliviar a
constipação e o esforço para evacuar
que a acompanha. As hemorróidas sangrantes são
tratadas com uma injeção de uma substância
que produz obstrução das veias com tecido
cicatricial. Este procedimento é denominado escleroterapia.
As hemorróidas internas de grande volume e as que
não respondem à escleroterapia são
ligadas com faixas elásticas.
O procedimento, chamado ligadura elástica,
acarreta a atrofia da hemorróida e seu desprendimento
sem dor. O tratamento é aplicado a apenas uma hemorróida
por vez, com intervalos de duas ou mais semanas. Podem ser
necessários três a seis tratamentos. As hemorróidas
também podem ser destruídas com a utilização
de um laser (destruição a laser), de raios
infravermelhos (fotocoagulação por infravermelho)
ou de corrente elétrica (eletrocoagulação).
Se outros tratamentos falharem, pode ser realizada uma cirurgia.
Quando uma hemorróida com um coágulo
sangüíneo causa dor, ela é tratada com
banhos de assento quentes (banhos no qual o indivíduo
senta na água aquecida), pomadas anestésicas
de uso local ou compressas de hamamélis. A dor e
o edema normalmente diminuem após um breve período
e os coágulos desaparecem em quatro a seis semanas.
Alternativamente, o médico pode seccionar a veia
e remover o coágulo, em uma tentativa de aliviar
rapidamente a dor.
Fissura Anal
A fissura anal (fissura in ano, úlcera
anal) é uma laceração ou uma úlcera
no revestimento do ânus. As fissuras anais geralmente
são devidas a uma lesão causada pela evacuação
difícil ou volumosa. As fissuras fazem com que o
esfíncter entre em espasmo, o que pode impedir a
cura. As fissuras causam dor e sangramento durante ou logo
após a evacuação. A dor dura vários
minutos ou várias horas e, em seguida, desaparece
até a próxima evacuação. O médico
diagnostica uma fissura através do exame da região
anal.
Tratamento
Um emoliente fecal ou o psílio pode
reduzir a lesão causada por evacuações
difíceis, uma vez que eles lubrificam e suavizam
a porção inferior do reto. Os supositórios
lubrificantes também são úteis. O banho
de assento com água morna por 10 a 15 minutos após
cada evacuação reduz o desconforto e ajuda
a aumentar o fluxo sangüíneo, o que facilita
a cicatrização. Quando essas medidas simples
fracassam, a cirurgia geralmente é necessária.
Abcesso Anorretal
O abcesso anorretal é o acúmulo
de pus causado por bactérias que invadem o espaço
localizado em torno do ânus e do reto. Os abcessos
localizados imediatamente sob a pele podem apresentar edema,
rubor, sensibilidade e dor intensa. Freqüentemente,
o médico pode ver um abcesso na pele ao redor do
ânus. Com os dedos enluvados, ele pode sentir um aumento
de volume doloroso no reto, mesmo quando não observa
qualquer aumento de volume externo. Os abcessos localizados
em regiões mais altas do reto podem não causar
sintomas retais, mas podem produzir febre e dor na região
abdominal inferior.
Tratamento
Tratamento Os antibióticos têm
pouca utilidade, exceto nos indivíduos que apresentam
febre, diabetes ou uma infecção em qualquer
outra região do organismo. Normalmente, o tratamento
consiste na injeção de um anestésico
local, na incisão do abcesso e na drenagem do pus.
Algumas vezes, o indivíduo é hospitalizado
e submetido à anestesia geral antes do médico
drenar o abcesso. Após todo o pus ser drenado, pode
ocorrer a formação de um trajeto anormal até
a pele (fístula anorretal).
Fístula Anorretal
A fístula anorretal (fístula
in ano) é um trajeto anormal desde o ânus ou
do reto até a pele próxima ao ânus,
ainda que, ocasionalmente, ele possa ir até outro
órgão (p.ex., vagina). A maioria das fístulas
começa em uma glândula profunda da parede do
ânus ou do reto. Algumas vezes, as fístulas
são resultantes da drenagem de um abcesso anorretal,
mas, freqüentemente, a sua causa não pode ser
identificada.
As fístulas são mais comuns
entre os indivíduos com doença de Crohn ou
tuberculose. Elas também ocorrem em indivíduos
com diverticulite, câncer ou uma lesão anal
ou retal. Uma fístula em um lactente normalmente
é um defeito congênito e esse tipo de fístula
é mais comum em meninas que em meninos. As fístulas
que conectam o reto à vagina podem ser devidas à
radioterapia, ao câncer, à doença de
Crohn ou a alguma lesão materna durante o trabalho
de parto.
Sintomas e Diagnóstico
A fístula pode ser dolorosa ou ela
pode secretar pus. Geralmente, o médico pode observar
uma ou mais aberturas de uma fístula ou pode sentir
a fístula abaixo da superfície. Uma sonda
pode ser passada para se determinar a sua profundidade e
direção. Com o auxílio de um anuscópio
inserido no reto e realizando a exploração
com uma sonda, o médico pode localizar a abertura
interna. O exame com o auxílio de um sigmoidoscópio
auxilia o médico a determinar se o problema está
sendo causado por um câncer, pela doença de
Crohn ou por um outro distúrbio.
Tratamento
O único tratamento
eficaz é a cirurgia (fistulotomia), durante a qual
o esfíncter pode ser parcialmente seccionado. Se
for realizada uma secção excessiva do esfíncter,
o indivíduo pode apresentar dificuldade para controlar
a evacuação. Se o paciente apresentar diarréia,
colite ulcerativa ativa ou doença de Crohn ativa,
doenças que podem retardar a cicatrização,
a cirurgia normalmente não é realizada.
Proctite
A proctite é a inflamação
do revestimento interno do reto (mucosa retal). Na proctite
ulcerativa, uma forma comum de proctite, ocorre a formação
de úlceras no revestimento retal inflamado. O distúrbio
pode afetar 2,5 a 10 cm da porção inferior
do reto. Alguns casos respondem prontamente ao tratamento,
enquanto outros persistem ou recorrem, exigindo um tratamento
prolongado. Alguns casos acabam evoluindo para uma colite
ulcerativa. A proctite, a qual vem se tornando cada vez
mais comum, possui várias causas.
Ela pode ser decorrente da doença
de Crohn ou da colite ulcerativa. Ela também pode
ser resultado de uma doença sexualmente transmitida
(p.ex., blenorragia (gonorréia), sífilis,
infecção por Chlamydia trachomatis, herpes
simples ou infecção por citomegalovírus),
especialmente em homossexuais do sexo masculino.
Qualquer pessoa com um comprometimento do
sistema imune também apresenta maior risco de proctite,
especialmente devido a infecções causadas
pelo vírus do herpes simples ou pelo citomegalovírus.
A proctite pode ser causada por uma bactéria específica
(p.ex., Salmonella) ou pelo uso de um antibiótico
que destrói as bactérias intestinais normais,
permitindo que outras bactérias cresçam em
seu lugar. Outra causa de proctite é a radioterapia
sobre o reto ou em suas adjacências.
Sintomas e Diagnóstico
Tipicamente, a proctite
causa um sangramento indolor ou a eliminação
de muco através do reto. Quando a causa é
a blenorragia, o herpes simples ou o citomegalovírus,
o ânus e o reto podem ser intensamente dolorosos.
Para estabelecer o diagnóstico, o médico examina
o interior do reto com o auxílio de um proctoscópio
ou de um sigmoidoscópio e coleta uma amostra de tecido
do revestimento interno do reto para exame. O laboratório
pode identificar bactérias, fungos ou vírus
que podem estar causando a proctite. O médico também
pode examinar outras áreas do intestino utilizando
um colonoscópio ou estudos radiográficos contrastados
com bário..
Tratamento
Os antibióticos constituem o melhor
tratamento para a proctite causada por uma infecção
bacteriana específica. Quando a doença é
causada pelo uso de um antibiótico que destrói
as bactérias intestinais normais, o metronidazol
ou a vancomicina deve destruir as bactérias nocivas
que substituíram as normais. Quando a causa é
a radioterapia ou quando sua causa é desconhecida,
o alívio pode ser obtido com a administração
de um corticosteróide (p.ex., hidrocortisona) e de
mesalamina, um outro medicamento antiinflamatório.
Esses dois medicamentos podem ser administrados
sob a forma de enema ou de supositório. A cortisona,
um tipo de corticosteróide, encontra-se disponível
sob a forma de uma espuma que pode ser introduzida no reto
com o auxílio de uma seringa especial. Concomitantemente,
a sulfasalazina ou uma droga similar pode ser administrada
pela via oral. Quando esses tipos de terapia não
reduzem a inflamação, a administração
de corticosteróides pela via oral pode ser útil.
Doença Pilonidal
A doença pilonidal é uma infecção
causada por um pêlo que lesa a pele da região
superior do sulco interglúteo (divisão entre
as nádegas). O abcesso pilonidal é o acúmulo
de pus no local da infecção. O cisto pilonidal
é uma ferida com drenagem crônica de pus nesse
local. Normalmente, a doença pilonidal ocorre em
homens brancos jovens e hirsutos. Para diferenciá-
la de outras infecções, o médico verifica
a presença de depressões (pequenos orifícios
na área infectada ou próximos a ela). Um cisto
pilonidal pode causar dor e edema. Geralmente, um abcesso
pilonidal deve ser seccionado e drenado por um médico.
Normalmente, o cisto pilonidal deve ser removido cirurgicamente.
Prolapso Retal
O prolapso retal é uma protrusão
do reto através do ânus. O prolapso retal produz
inversão do reto, de modo que o revestimento interno
torna-se visível como uma projeção
digitiforme vermelhoescura e úmida, projetando-se
através do ânus. Freqüentemente, lactentes
normais apresentam um prolapso temporário somente
do revestimento do ânus (mucosa), provavelmente quando
ele faz força para evacuar e raramente ele é
grave. Nos adultos, o prolapso do revestimento do reto tende
a persistir e pode piorar, de modo que uma maior parte do
reto protrui. A procidência é o prolapso total
do reto.
Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres
com mais de sessenta anos de idade. Para determinar a extensão
de um prolapso, o médico examina a área com
o paciente em pé ou agachado e enquanto ela faz esforço
como se fosse evacuar. Palpando o esfíncter anal
com um dedo enluvado, o médico comumente detecta
uma redução do tônus muscular. A sigmoidoscopia
e o estudo radiológico do intestino grosso com enema
baritado podem revelar a doença subjacente como,
por exemplo, uma doença que afeta os nervos que inervam
o esfíncter.
Tratamento
Nos lactentes e crianças, um emoliente
fecal (laxante) evita que sejam realizados esforços
para evacuar. O enfaixamento das nádegas entre as
evacuações normalmente auxilia na cura espontânea
do prolapso. Nos adultos, a cirurgia é necessária
para corrigir o problema. A cirurgia freqüentemente
cura a procidência. Durante um tipo de cirurgia abdominal,
o reto é elevado, tracionado para trás e fixado
ao sacro. Em um outro tipo de cirurgia, um segmento do reto
é removido. Para os pacientes muito debilitados para
serem submetidos a uma cirurgia (em virtude da idade ou
do mau estado de saúde), um anel de metal ou de plástico
pode ser colocado em torno do esfíncter. Este procedimento
é denominado técnica de Thiersch.
Prurido Anal
O prurido (coceira) da pele em torno do ânus
pode ser devido a muitas causas:
• Distúrbios cutâneos (p.ex., psoríase
e dermatite atópica)
• Reações alérgicas (p.ex., dermatite
de contato causada por preparações anestésicas
aplicadas sobre a pele, várias pomadas ou substâncias
químicas contidas no sabonete)
• Certos alimentos (p.ex., condimentos, frutas cítricas,
café, cerveja e refrigerantes do tipo cola) e comprimidos
de vitamina C
• Microrganismos (p.ex., fungos e bactérias)
• Infestação por parasitas (p.ex., oxiúros)
e, menos comumente, infestação por sarna (escabiose)
ou piolhos (pediculose)
• Antibióticos, especialmente a tetraciclina
• Doenças como, por exemplo, o diabetes ou doenças
hepáticas, distúrbios anais (p.ex., acrocórdons,
criptite, fístulas secretantes) e cânceres
(p.ex., doença de Bowen)
• Higiene deficiente, o que permite que as fezes irritem
a pele, ou o uso abusivo de sabonete e a fricção
excessiva
• Calor e sudorese excessivos, devidos ao uso de de
meias-calças e roupas íntimas apertadas (especialmente
as que não são de algodão), à
obesidade ou ao tempo quente
• Ciclo ansiedade-prurido-ansiedade Os indivíduos
com hemorróidas externas volumosas podem apresentar
prurido devido à dificuldade de manutenção
da área limpa.
Tratamento
Após a evacuação, a
região anal deve ser limpa com algodão hidrófilo
umedecido com água aquecida. O uso freqüente
de talco para bebês ou de amido de milho combate a
umidade. Os cremes de corticosteróides, os cremes
antifúngicos (p.ex., de miconazol) ou os supositórios
emolientes também podem ser úteis. Os alimentos
que podem causar prurido anal devem ser evitados durante
algum tempo, para se verificar se o quadro melhora. A roupa
deve ser confortável (larga) e a roupa de cama deve
ser limpa e leve. No caso do problema não melhorar
e se o médico suspeitar de câncer, deve ser
realizada a coleta de uma amostra de pele para exame.
Corpos Estranhos
Objetos engolidos (p.ex., palitos de dentes,
ossos de galinha ou espinhas de peixe), cálculos
biliares ou uma massa de fezes duras podem permanecer alojados
na junção entre o ânus e o reto. Além
disso, objetos podem ser inseridos intencionalmente. Cânulas
de enema, termômetros e objetos inseridos para a estimulação
sexual podem ficar alojados no reto. Esses objetos maiores
comumente alojam-se no terço médio do reto.
Uma dor súbita e intensa durante a
evacuação sugere a presença de um corpo
estranho, quase sempre na junção anorretal,
o qual está penetrando no revestimento interno do
reto ou do ânus. Outros sintomas dependerão
do tamanho e da forma do objeto, do seu tempo de permanência
no local e se ele causou infecção ou perfuração.
O médico pode sentir o objeto ao examinar o local
com um dedo enluvado. Para certificar-se que não
houve perfuração do intestino grosso, pode
ser necessária a realização de uma
investigação abdominal, de uma sigmoidoscopia
e de radiografias.
Tratamento
Se o médico conseguir palpar o objeto,
um anestésico local normalmente é injetado
sob a pele e o revestimento do ânus para tornar a
área insensível. O ânus pode então
ser dilatado com um espéculo retal e o objeto é
pinçado e removido. Os movimentos naturais da parede
do intestino grosso (peristaltismo) geralmente fazem com
que o corpo estranho desça, permitindo a sua remoção.
Ocasionalmente, quando o médico não
consegue palpar o objeto ou quando o objeto não pode
ser removido através do reto, a cirurgia exploradora
é necessária. O indivíduo é
submetido a uma anestesia regional ou geral, de modo que
o objeto possa ser delicadamente movido em direção
ao ânus ou que o intestino grosso possa ser aberto
para a remoção do objeto. Após a remoção,
o médico realiza uma sigmoidoscopia para verificar
se houve perfuração ou qualquer outro tipo
de lesão retal.
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